Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 83

Характерные последствия раннего опыта сексуального насилия, которые приводятся в табл. 5.4, были описаны Дж. Брайером (Briere, 1989 ). Некоторые из них в ДПТ рассматриваются как поведенческие проблемы, которым уделяется непосредственное внимание при лечении индивида; другие пересекаются с симптомами посттравматического стрессового расстройства. Как уже упоминалось, некоторые авторы говорят о необходимости пересмотра концепции ПРЛ как посттравматического стресса, связанного с насилием в детском возрасте. Хотя ДПТ не разделяет этой позиции, многие из поведенческих проблем пациентов с ПРЛ имеют непосредственное отношение к раннему опыту сексуального или физического насилия.

Таблица 5.4. Характерные последствия раннего травматического опыта сексуального насилия

1. Навязчивые воспоминания о сексуальном насилии в форме зрительных образов и ночных кошмаров.

2. Связанные с насилием диссоциация, дереализация, деперсонализация, внетелесный опыт, когнитивное отключение или измененное состояние сознания.

3. Общие симптомы посттравматического стресса – нарушения сна, трудности с концентрацией внимания, нарушения памяти, вызывание воспоминаний о сексуальном насилии и соответствующих эмоций современными событиями и взаимодействием с другими людьми.

4. Чувство вины, стыд, отрицательная самооценка и непринятие собственных чувств, вызванные сексуальным насилием.

5. Беспомощность и безнадежность.

6. Недоверие к другим людям.

7. Приступы тревоги, фобии, сверхбдительность и соматизация.

8. Сексуальные проблемы.

9. Длительная депрессия.

10. Нарушение межличностных связей, в том числе идеализация и разочарование, излишне драматизированный поведенческий стиль, компульсивная сексуальность, враждебность и манипулятивность.

11. Проблемы внешнего и внутреннего характера, в том числе парасуицидальные действия и злоупотребление алкоголем или наркотиками.

12. Отчуждение.

13. Ориентация на других людей.

14. Хроническое ощущение опасности.

15. Ненависть к себе.

16. Негативная исключительность – ощущение своей силы, почти магической.

17. Затрудненная проверка реальности.

18. Повышенная способность к избеганию, отрицанию и вытеснению.

Примечание . Перепечатано из: Therapy for Adults Molested as Children by J. Briere, 1989, New York: Springer. © 1989 by Springer Publishing Company . Перепечатано с разрешения.

Принятие факта травмы или насилия

Принятие и примирение с фактами травм – одновременно начальная и конечная цель при терапии последствий травматического опыта. Индивиды, перенесшие тяжелые психические травмы, часто забывают о произошедшем. Поэтому первая цель – добиться от пациента такой вербализации травматического опыта, которая даст достаточно информации для начала терапевтической работы. Если пациент вспоминает одно или несколько событий (или фрагментов событий), его следующая задача – поверить, что воскрешенное в памяти событие (или некоторое его подобие) действительно имело место. Эта часть терапии может быть чрезвычайно трудной, поскольку жертвы травматического опыта часто считают травматические события вымышленными.

Трудности объясняются также тем, что у человека нет непосредственного ретроспективного доступа к событиям прошлого. Поэтому важная задача пациента (а иногда также и терапевта) заключается в том, чтобы научиться верить себе даже в том случае, если действительные факты жизни установить невозможно. Задача многих пациентов – синтезировать как знание о том, что нечто произошло, так и незнание того, что именно случилось. Комфортное перенесение неопределенности и неуверенности, о котором мы говорили в начале главы, становится одной из составляющих этой задачи. По мере того, как история пациента раскрывается, жизненно важной и одновременно чрезвычайно трудной становится задача переживания горя и радикального принятия действительности своей жизни. Именно в таком контексте должна проходить практика радикального принятия, которая выступает основным навыком психической вовлеченности. Неспособность к переживанию горя, о чем подробнее говорится в главе 3, становится одним из главных препятствий для успешного прохождения этой стадии. Джудит Герман (Herman, 1992 ) назвала эту стадию терапии фазой воспоминания и оплакивания и дала весьма красноречивое описание как трудностей этой стадии, так и мужества, которое требуется от пациента.

Ослабление стигматизации, непринятие собственных чувств и самообвинение

Вторая задача – ослабить стигматизацию, непринятие собственных чувств и самообвинение, которые возникают в результате травмы. Жертвы насилия обычно считают, что нечто предосудительное отличает их от других людей, иначе бы они не стали таковыми. Жертвы зачастую верят, что сами стали причиной случившегося; или полагают, что, поскольку не остановили насильника или даже получали удовольствие (в случае сексуального насилия), они либо «плохие», либо «ненормальные», либо и то и другое одновременно. Даже в том случае, если жертвы травматического опыта не чувствуют себя в ответе за случившееся, они часто считают, что несут ответственность за свои реакции на травму, и стыдятся этих реакций. Иногда жертвы склонны минимизировать степень тяжести своих травм.

Ослабление отрицания и навязчивых стрессовых реакций

Если индивид пережил тяжелую травму, реакции происходят в два этапа, которые зачастую приобретают циклический характер: фаза отрицания и фаза навязчивости. Реакции, составляющие две эти фазы, были описаны М. Горовицем (Horowitz, 1986 ); они приводятся в табл. 5.5. Даже если факт травмы был принят, индивид может продолжать отказываться от выражения связанных с нею переживаний, а также демонстрировать другие реакции отрицания. При индивидуальных или групповых сеансах, когда применяется терапевтическая экспозиция ассоциирующихся с травмой раздражителей, пациент может замолчать и замкнуться. Фаза отрицания очень напоминает такой пограничный синдром, как сдерживаемое переживание горя (описан в главе 3).