Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 82

Другие программы тренинга поведенческих навыков

Может возникнуть вопрос: так ли уж необходимо придерживаться тренинга поведенческих навыков в формате ДПТ, или можно использовать другие программы? У терапевта либо пациента может быть доступ к другим программам, или же другие программы могут казаться более привычными. Навыки психической вовлеченности можно осваивать с помощью программ медитации, основанных на схожих принципах, либо учиться у гуру, дающего уроки медитации. Имеется множество самоучителей и курсов по обучению навыкам межличностного общения и межличностной эффективности, в том числе тренинг уверенного поведения. Некоторые программы специально рассчитаны на оказание помощи индивидам в эмоциональной регуляции – чаще всего это когнитивные и когнитивно-поведенческие программы терапии депрессии, тревоги или паники и контроля гнева. Таких программ с каждым днем все больше. Перенесение дистресса – единственное, по всей видимости, направление тренинга навыков, которое разработано только в ДПТ.

Существует априорная причина того, почему одна программа тренинга навыков не может заменяться другой. Помимо практичности, здесь необходимо принимать во внимание ряд других соображений. Во-первых, вы должны досконально владеть теми навыками, которым обучается каждый пациент. Ваша задача – помочь пациенту освоить эти навыки и применять их, зачастую в стрессогенных ситуациях. Вы не сможете обучить другого человека тому, чем сами не владеете. В моей клинической программе терапевты часто изучают навыки ДПТ с помощью «Руководства по тренингу навыков…» и сами выполняют предлагаемые домашние задания. Это программа «обучения в освоении», при которой пациент и терапевт часто осваивают навыки вместе (по крайней мере в первый раз). Хотя рассматриваемые навыки в ДПТ организованы в несколько своеобразной манере и описаны с помощью несколько необычной терминологии, по сути своей они представляют собой самые общие навыки, с которыми знакомы большинство людей.

Во-вторых, если для тренинга навыков вы посылаете пациента к другому специалисту или в другую клинику, вам обязательно нужно будет применять такую же терминологию, которая используется в данной программе, в противном случае пациент будет дезориентирован. Вам потребуется доступ к материалам, используемым другим специалистом. В-третьих, вам нужно будет удостовериться, что те навыки, которым вы обучаете, соответствуют ПРЛ и специфическим проблемам каждого пациента. В-четвертых, важно скоординировать навыки, которым пациенты обучаются в каждом модуле, и разработать метод отслеживания их использования в разное время, особенно когда вы не проводите активного тренинга по комплексу специфических навыков. В определенном смысле моя рекомендация состоит в том, что если вы не используете «Руководство по тренингу навыков…», вы должны либо составить собственное, либо видоизменить мое таким образом, чтобы оно отвечало вашим целям.

Ослабление поведения, связанного с посттравматическим стрессом

Если пациент с ПРЛ пережил серьезные или неразрешенные травматические события, ослабление связанных с ними паттернов реагирования становится приоритетной целью ДПТ. Как уже упоминалось в главе 2, большинство пациентов ДПТ в детстве по меньшей мере один раз стали жертвами сексуального насилия. Определенный процент этих пациентов, а также другие пациенты, не пострадавшие от сексуального насилия, сообщают о перенесенных в детском возрасте физических и эмоциональных травмах и заброшенности, которые могут отличаться особой интенсивностью, устойчивостью, глубиной или хроническим характером. Однако терапевту следует быть очень осторожным, чтобы не приписывать историю сексуального либо физического насилия или травматизирующей детской заброшенности всем пациентам с ПРЛ, поскольку не все они имели подобный опыт. Но это не значит, что последние не перенесли никакой травмы вообще. Некоторые из них пережили потерю значимого человека – вследствие смерти, развода или переезда; другие имели травматический опыт подобной потери; третьи стали жертвами антисоциального поведения родителей-алкоголиков, неожиданного или постоянного травматизирующего отвержения или хаотических обстоятельств жизни. Как минимум, если предложенная в главе 2 биосоциальная теория правильна, все пациенты с ПРЛ имели обширный опыт пребывания в инвалидирующем окружении. Работа, проводящаяся в этих сферах, подобна работе по «раскрытию» или акценту на детских предвестниках дисфункционального поведения в психодинамической терапии. Разница в том, что не делается никаких априорных допущений о функциональной взаимосвязи определенного события (событий) или фазы развития жизни с травматическим стрессом в настоящем.

Информацию о фактах предыдущих сексуальных, физических, эмоциональных травм или физической либо эмоциональной заброшенности следует получать по мере необходимости на протяжении всей терапии. Некоторые пациенты предоставляют эту информацию сразу и с готовностью, другие – постепенно, по прошествии некоторого времени. Терапевт должен изучать всю документацию по предыдущей терапии пациента, чтобы установить факты насилия, если оно имело место. Однако иногда история насилия или некоторые ее аспекты остаются нераскрытыми во время предыдущей терапии. Из-за травматических ассоциаций, вызываемых даже терапевтической экспозицией раздражителей, ассоциирующихся с перенесенным насилием, выяснение событий и деталей ранних травм откладывается до тех пор, пока в достаточной мере не будет ослаблено суицидальное, препятствующее терапии и ухудшающее качество жизни поведение и пока не будут сформированы необходимые поведенческие навыки. Этот вопрос подробнее обсуждается в следующей главе.