Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 84

К оглавлению

Таблица 5.5. Фаза отрицания и фаза навязчивости при стрессовых реакциях

Фаза отрицания

Восприятие и внимание

Удивление.

Избирательная невнимательность.

Неспособность оценить значимость событий.

Нарушения сна (бессонница или сонливость).

Осознание мыслей и чувств, относящихся к травматическому событию

Амнезия (частичная или полная).

Невосприятие тем, ассоциирующихся с последствиями травматического события.

Концептуальные характеристики

Отрицание смысла раздражителей, каким-то образом ассоциирующихся с травматическим событием.

Утрата реалистического чувства адекватного контакта с окружающим миром.

Сужение диапазона мыслей.

Негибкость целей.

Интенсивное фантазирование для противостояния реальности.

Эмоциональные характеристики

Эмоциональная невосприимчивость.

Соматические характеристики

Напряжение и подавление как реакции автономной нервной системы; сопровождаются такими ощущениями, как боли в желудке или кишечнике, расстройство желудка, усталость, головная боль и мышечные боли.

Двигательные паттерны

Сверхактивность.

Отчуждение.

Неспособность определиться, как реагировать на последствия травматического события.

Восприятие и внимание

Сверхбдительность, реакции испуга.

Нарушения сна.

Фаза навязчивости

Осознание мыслей и чувств, относящихся к травматическому событию

Навязчивые и повторяющиеся мысли, эмоции и поведение (иллюзии, псевдогаллюцинации, ночные кошмары, навязчивые образы и руминация).

Ощущения напряженности, смятения или замешательства при обдумывании тем, ассоциирующихся с травматическим событием.

Концептуальные характеристики

Сверхгенерализация раздражителей, которые кажутся имеющими отношение к травматическому событию.

Эмоциональные характеристики

Эмоциональные «приступы» аффекта, связанного с травматическим событием.

Соматические характеристики

Ощущения или симптомы приближения реакций «борьбы или бегства» (или истощения от хронического возбуждения), включая тремор, диарею, потливость (адренергическое, норадренергическое или гистаминовое возбуждение, сопровождаемое такими ощущениями, как сердцебиение, тошнота, «комок в горле», слабость в ногах).

Двигательные паттерны

Компульсивные повторения действий, ассоциирующихся с травматическим событием, или поиск утраченных лиц или ситуаций.

Примечание . Перепечатано из «Stress-Response Syndrome: A Review of Posttraumatic and Adjustment Disorders» by M. J. Horovitz, 1986, Hospital and Community Psychiatry, 37 , 241–249. © 1986 by American Psychiatric Association. Перепечатано с разрешения.

Фаза навязчивости подобна явлению, описанному в главе 3 как синдром эмоциональной уязвимости. Во время фазы навязчивости множество различных раздражителей, изначально не связанных с травмой, могут образовать ассоциативные связи с травматическими раздражителями и реакциями. Со временем (если эта фаза продолжается достаточно долго) эти реакции и связи, как правило, исчезают. Однако если эта фаза быстро сменяется фазой отрицания, реакции и связи не исчезают, и цикл, в котором одна фаза сменяет другую, может продолжаться долгие годы. Именно это и происходит с пограничными индивидами.

Синтез «дихотомии насилия»

«Дихотомия насилия» – термин, предложенный Дж. Брайером (Briere, 1989 ), чтобы обозначить тенденцию жертв насилия в детском возрасте к радикальному, «черно-белому» осмыслению своего травматического опыта. Либо в случившемся полностью виноваты насильники (насильники «плохие»), либо вина лежит только на самих жертвах (сами жертвы «плохие»). Часто мнение о том, кто же все-таки «плохой», меняется каждую секунду. Это проявление недиалектического мышления, или «расщепления», если использовать терминологию психоанализа. В таком случае на первый план выступает задача снятия диалектического напряжения. Однако терапевт должен быть очень внимательным и ни в коем случае не склонять пациента к мысли о том, что единственно возможным в данной ситуации синтезом будет полное прощение насильника. Хотя существенно необходимо принятие факта насилия, а также важно понимание поведения насильника как последствия определенных событий, прощение не всегда возможно. Вдобавок терапевт должен соблюдать такую же осторожность, чтобы не представлять субъекта насилия исключительно в черных тонах, особенно если он был родственником (родителем) жертвы или опекуном ребенка. Для большинства индивидов очень важно хотя бы в некоторой степени сохранить положительные отношения с родителями и другими ближайшими родственниками. Создание условий для ненависти к своим родителям, которые были субъектами насилия, ведет к отрицанию значимых положительных аспектов отношений, в результате пациент переживает опыт утраты. Многие жертвы насилия не могут перенести эту дополнительную травму. Наоборот, задачей должно быть достижение синтеза, при котором пациент не должен жертвовать собственной целостностью, чтобы сохранить отношения с субъектом насилия.

Повышение самоуважения

«Самоуважение» охватывает способность ценить, верить, принимать себя, доверять себе и воодушевлять себя, включая собственные мысли, эмоции и поведенческие паттерны. Это вовсе не значит, что нужно считать любые эмоциональные, когнитивные и поведенческие реакции каждого человека адаптивными и полезными. Наоборот, способность объективно оценивать собственное поведение – важная характеристика адаптивного функционирования и результат возросшего самоуважения, а способность доверять собственной самооценке необходима для личностного роста. Однако индивид с ПРЛ обычно не способен оценивать собственные реакции или придерживаться самооценки независимо от мнений значимых членов окружения, включая терапевта. Пациент с ПРЛ не доверяет своим возможностям самооценки. Поэтому его дезориентируют изменения во мнениях и присутствие или отсутствие значимых членов окружения – т. е. такие мнения и события, которые он обычно не может контролировать. Эти трудности во многом вызваны чрезмерным страхом социального неодобрения. Индивиды с ПРЛ часто ведут себя так, словно их благополучие целиком зависит от одобрения значимых для них людей. Поэтому одна из задач терапевта – повысить адекватную самооценку и способность переносить социальное неодобрение, а также устранить те виды поведения, которые этому препятствуют.