Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 265

К оглавлению

265

2. Рекомендация внешней консультации для пациента


Основной терапевт не должен бояться рекомендовать пациенту консультацию внеш них специалистов, когда его не устраивает индивидуальная терапия, отношения с индивидуальным терапевтом или терапевтическим коллективом. Одно из проявлений неравенства специалиста и пациента в ДПТ заключается в том, что терапевту в его отношениях с пациентом помогает команда компетентных специалистов, а у пациента такой поддержки в отношениях с терапевтом нет. Это неравенство несколько смягчается групповой психотерапией, где члены группы и ведущие помогают пациенту ликвидировать последствия периодических травм терапевтических отношений. Консультация извне рассматривается как желательная; более того – предполагается, что терапевт с готовностью и желанием будет помогать пациенту в поиске такого консультанта. Персонал психиатрического стационара может оказать в этом большую помощь.

Пациент не должен участвовать более чем в одних индивидуально-ориентированных терапевтических отношениях одновременно. В ДПТ все специалисты играют второстепенную роль по отношению к индивидуальному терапевту; те же самые отношения должны сохраняться при внешних консультациях и вспомогательном лечении. ДПТ допускает до трех консультаций подряд с внешним специалистом. Большее количество консультаций рассматривается как параллельная терапия – форма препятствующего терапии поведения пациента и высокоприоритетный объект анализа на сеансах индивидуальной психотерапии.


Протокол медикаментозного лечения


Когда фармакотерапия осуществляется дополнительно привлеченным специалистом


1. Разделение фармакотерапии и психотерапии. В стандартной ДПТ основной терапевт не занимается контролем, планированием или разработкой медикаментозного лечения психотропными средствами. За исключением случаев, описанных ниже, это правило соблюдается даже тогда, когда основной терапевт имеет соответствующее медицинское образование. Такой подход сформировался на основе нашего клинического опыта сочетания фармакотерапии и психотерапии, а также на основе поведенческих принципов, которые обязывают пациентов быть ответственными и компетентными потребителями услуг фармакотерапии. Мой клинический опыт показывает, что пациенты часто лгут относительно приема медикаментов. Как сказала одна из пациенток, если я не выпишу ей рецепт нужных лекарств, она достанет их другим способом, и я об этом ничего не узнаю. Я поняла, что если основной терапевт занимается и фармакотерапией, у пациента есть стимул замалчивать историю злоупотребления медикаментозными веществами, чтобы обманом получить необходимые рецепты. С точки зрения поведенческой терапии, это делает роль индивидуального терапевта как фармакотерапевта совершенно неэффективной. Если терапевт имеет право выписывать пациенту рецепты психотропных препаратов, такая позиция мешает ему сотрудничать с пациентом относительно правильного использования лекарственных веществ.

После того как я разделила психотерапию и фармакотерапию в своей терапевтической программе, мы обнаружили неприятную тенденцию пациентов к чрезмерному, недостаточному и другому неправильному употреблению медикаментозных средств; к недопустимому сочетанию лекарственных препаратов; к накоплению медикаментов для потенциальных суицидальных попыток или на случай прекращения фармакотерапии; к неэффективным отношениям с фармакотерапевтами или замалчиванию своей истории приема психотропных средств. Я не могу сказать, что эта тенденция у суицидальных и пограничных индивидов проявляется отчетливее, чем у других категорий пациентов. Однако в нашей клинике мы узнали об упомянутых негативных явлениях гораздо больше после того, как разделили два типа терапии.


2. Консультации по фармакотерапии для пациента. Как только роли основного терапевта и фармакотерапевта разделяются, индивидуальный терапевт становится консультантом пациента по вопросам эффективного взаимодействия с медицинским персоналом; высказывания своих потребностей в таком стиле, который способствует их удовлетворению; получения информации относительно опасности и преимуществ различных фармакотерапевтических режимов; оценки фармакотерапевтических советов и плана лечения; выполнения указаний фармакотерапевта; изменения плана лечения в случае необходимости и т. д. Поскольку некоторые пациенты с ПРЛ часто подвергаются госпитализации, терапевт также должен научить пациента убеждать новый персонал в необходимости консультации с лечащим фармакотерапевтом, а не сразу назначать новые медикаменты. В ДПТ именно пациент в конечном счете отвечает за то, чтобы отказаться от ятрогенного лечения. Поэтому терапевт также обучает пациента тому, как получить альтернативную фармакотерапевтическую консультацию и найти фармакотерапевта, с которым пациент сможет сотрудничать. Долгосрочная задача ДПТ, конечно же, состоит в замене медикаментозного управления поведением, включая настроение и когнитивные процессы, поведенческим управлением или самоуправлением. Однако это не входит в список ближайших задач некоторых пациентов.


3. Злоупотребление назначенными медикаментами. Если пациент злоупотребляет назначенными ему медикаментами, это расценивается как суицидальное поведение (если это связано с возможной угрозой для жизни или способствует парасуицидальному поведению), как препятствующее терапии поведение (если медикаментозное лечение формально входит в терапевтический план) или ухудшающее качество жизни поведение (если медикаментозное лечение формально не входит в терапевтический план). Дневниковые карточки ДПТ включают вопросы относительно наличия у пациента и ежедневного приема медикаментозных препаратов (как назначенных, так и незаконных). Основной терапевт должен регулярно проверять эту информацию. Часто пациенты сами решают прекратить ведение записей о приеме медикаментозных средств. Они аргументируют это тем, что излишне писать одно и то же каждый день. Не следует этому потакать. Пациент и терапевт должны разработать какую-то систему сокращений, чтобы было легче вести соответствующие записи. Тогда пациенту, если он захочет оставить терапевта в неведении относительно приема медикаментозных средств, остается только лгать.

265