Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 264

264

Мой клинический опыт показывает, что при последовательном применении стратегий ДПТ очень немногие пациенты злоупотребляют своим правом звонить терапевту. У тех пациентов, которые все-таки злоупотребляют этим правом, неоправданные звонки рассматриваются как разновидность препятствующего терапии поведения, которое подлежит исправлению. Если обсуждается каждый случай такого поведения, оно постепенно идет на убыль. Несомненно, очень важно, чтобы терапевт не считал все звонки (или большинство звонков) во время кризиса или перед кризисом манипулятивными или препятствующими терапии.

Стратегии вспомогательного лечения

1. Рекомендация вспомогательного лечения в случае необходимости

В ДПТ нет никаких противопоказаний для вспомогательного психиатрического лечения, пока оно действительно играет вспомогательную роль по отношению к ДПТ и не претендует на роль основного лечения. Амбулаторные пациенты могут проходить кратковременное стационарное психиатрическое лечение или программы лечения от алкоголизма/наркомании (если они не пропускают более четырех запланированных еженедельных сеансов ДПТ подряд); принимать психотропные медикаменты и подвергаться врачебному контролю; участвовать в занятиях по обучению поведенческим навыкам, организованных местными организациями; посещать собрания групп и встречаться со своими консультантами в рамках различных социальных программ; встречаться со специалистами, ответственными за вспомогательное лечение; проходить семейное и/или профессиональное консультирование, двигательную терапию; а также посещать дневной стационар. Иногда пациенты обращаются в кризисные центры и службу скорой психиатрической помощи. Мой опыт показывает, что любая попытка запретить вспомогательное лечение приведет либо к обману, либо к открытому бунту пациентов. Поэтому при обычной терапии пограничных пациентов они включены в довольно обширную и сложную структуру психологической и психиатрической помощи. Возможная модель этой структуры представлена на рис. 15.2. В кружках указаны терапевтические единицы, необходимые для ДПТ, в скобках – отдельные консультанты вспомогательного лечения. Стратегии вспомогательного лечения представлены в табл. 15.7.

Рис. 15.2. Возможная структура вспомогательного лечения в ДПТ

Возможные роли при вспомогательном лечении приводятся в скобках ()

Таблица 15.7. Стратегии вспомогательного лечения

РЕКОМЕНДАЦИЯ вспомогательного лечения в случае необходимости:

• терапевт рекомендует необходимый режим фармакотерапии;

• терапевт рекомендует психиатрическую госпитализацию, если это целесообразно.

Терапевт помогает пациенту найти КОНСУЛЬТАНТА ПО ТЕРАПИИ, если пациент не удовлетворен работой своего терапевта.

Протокол фармакотерапии, когда ее осуществляет дополнительно привлеченный специалист

Терапевт РАЗДЕЛЯЕТ психотерапию и фармакотерапию.

Терапевт действует как КОНСУЛЬТАНТ пациента по вопросам пользования услугами фармакотерапии.

Терапевт адекватно РЕАГИРУЕТ НА НЕПРАВИЛЬНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ НАЗНАЧЕННЫХ МЕДИКАМЕНТОВ (как на суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение или поведение, ухудшающее качество жизни).

Когда основной терапевт также исполняет обязанности фармакотерапевта

Терапевт знаком с СОВРЕМЕННОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРОЙ по медикаментозному лечению ПРЛ.

ИЗУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ИСТОРИИ ПАЦИЕНТА И РИСКА СУБСТАНЦИОНАЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ.

Пациенту не назначаются ПРЕПАРАТЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРИВЕСТИ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ, если он СПОСОБЕН НА СУИЦИДАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ.

Терапевт СМЯГЧАЕТ КОНФЛИКТ направлением пациента к другому специалисту.

Протокол для стационара

Терапевт ПРЕДОТВРАЩАЕТ психиатрическую госпитализацию, если это возможно.

Терапевт РЕКОМЕНДУЕТ кратковременную госпитализацию при некоторых обстоятельствах (которые перечислены в табл. 15.8).

Терапевт НЕ ИСПОЛНЯЕТ ОБЯЗАННОСТИ лечащего психиатра при госпитализации пациента.

Терапевт действует как КОНСУЛЬТАНТ пациента по вопросам стационарного психиатрического лечения.

Терапевт учит пациента, как он может добиться госпитализации, даже если терапевт не считает таковую необходимой:

• терапевт сохраняет собственную позицию и мнение;

• терапевт валидирует право пациента на обладание собственной позицией;

• терапевт настаивает на том, чтобы пациент сам заботился о себе:

– терапевт учит пациента заботиться о собственном благополучии;

– терапевт учит пациента доверять своему «мудрому разуму», даже когда значимые для него люди с ним не соглашаются;

• терапевт учит пациента, как добиться госпитализации;

• терапевт подкрепляет самовалидацию пациента, не наказывая его за госпитализацию вопреки совету терапевта.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт негативно интерпретирует желание пациента получить независимую консультацию;

• в терапевтических отношениях терапевт занимает позицию слишком большой власти по сравнению с пациентом;

• терапевт наказывает пациента за то, что он следует своему «мудрому разуму» вопреки рекомендациям терапевта.

Вероятность того, что пациента поместят в психиатрическую больницу и назначат ему психотропные препараты, настолько высока, что была разработана специальная лечебница ДПТ и особые протоколы медикаментозного лечения, которые обсуждаются ниже. При любом вспомогательном лечении следует применять стратегии индивидуального управления, особенно стратегии консультирования пациента, которые обсуждались в главе 13. При взаимодействии со специалистами, проводящими вспомогательное лечение, а также с пациентом относительно этих специалистов, терапевт должен помнить о том, что он консультант пациента, а не вспомогательного персонала. Полезно вспоминать диалектические стратегии ДПТ, особенно относительно истины как конструируемого, а не абсолютного феномена, а также принцип непоследовательности. Если пациенту предлагают противоречивые советы, мнения или интерпретации, основной терапевт может помочь пациенту разобраться в его восприятии и отношении к себе, своей жизни и своим проблемам.

264