Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 266

266

Станет ли пациент лгать терапевту, скрывая злоупотребление медикаментами, во многом зависит от реакции терапевта как на факт злоупотребления, так и на ложь. Обычно реакции терапевта должны быть более негативными на ложь и/или сокрытие информации, чем на факты злоупотребления. Стратегии решения проблем, причинно-следственные процедуры и процедуры тренинга навыков будут самыми эффективными способами изменения неправильного отношения пациента к фармакотерапии. В ДПТ обычной реакцией на неправильное употребление медикаментов будет консультирование пациента, а не средовые интервенции (например, звонок психотерапевта фармакотерапевту). Однако основному терапевту обязательно следует удостовериться в том, что каждый фармакотерапевт, работающий с пациентом, должен быть знаком с сутью стратегий консультирования пациента и индивидуального управления, применяющихся в ДПТ. Это очень важно, потому что не все знакомы с подходом ДПТ. В определенном смысле фармакотерапевт должен лечить пациента так же тщательно, как если бы пациент не проходил психотерапии.

Пациенту, который склонен к суицидальному поведению, нужно оказать помощь в ограничении доступа к опасным для жизни дозам медикаментов. Общее правило ДПТ в этом аспекте состоит в том, что опасные для жизни вещества нельзя давать людям, склонным к суицидальным действиям. Когда пациенты узнаю́т об этом правиле, они обычно с готовностью доводят его до сведения специалистов, которые назначают или выдают им медикаменты. Пациент и терапевт должны разработать и обсудить методы контроля дозировки назначенных пациенту средств. Эти методы могут включать помощь представителей социальной службы, членов семьи, рецепты на ограниченные дозы медикаментов, а также применение тестов мочи и крови для контроля уровня соответствующих веществ (например, лития) в крови. При этом нужно действовать с большой осторожностью. Ответственность за разработку и проведение такой программы формального контроля ложится на фармакотерапевта, однако часто терапевт и пациент должны приходить к рабочему соглашению в контексте минимизации суицидального поведения.

Когда фармакотерапия проводится основным терапевтом

Хотя обычно в ДПТ психотерапия отделяется от фармакотерапии, иногда делать это нецелесообразно. Пациент может не иметь возможностей для вспомогательного лечения, особенно в сельской местности, где просто может не быть необходимых специалистов. Или же, если терапевт имеет соответствующее медицинское образование, такое разделение может нарушать принципы его личной практики. Специалистам, которые совмещают психотерапию и фармакотерапию, ДПТ предлагает следующие рекомендации.

1. Знакомство с современной научной литературой по фармакотерапии. Объем научной литературы по фармакотерапии ПРЛ постоянно растет, и специалисту очень важно всегда быть осведомленным о последних достижениях и открытиях в этой области. Необходимо помнить о том, что реакции на определенные препараты у индивидов с ПРЛ могут отличаться от реакций других категорий пациентов, даже если они соответствуют тем же диагностическим критериям оси I. Например, депрессивная пациентка с ПРЛ и депрессивная пациентка без ПРЛ могут нуждаться в разных режимах фармакотерапии – некоторые медикаменты могут еще больше ослаблять поведенческий контроль, что остается особой проблемой при терапии ПРЛ (Gardner & Cowdry, 1985; Soloff, George, Nathan, Shulz, & Perel, 1985 ).

2. Изучение медицинской истории пациента и риска субстанциональной зависимости. Злоупотребление алкоголем и наркотиками – особая проблема индивидов с ПРЛ, поэтому пациенты могут также злоупотреблять назначенными им медикаментами. Особенно это касается бензодиазепиновых препаратов, которые по этой причине лучше назначать как можно реже или вообще не назначать. Злоупотребление иногда очень трудно обнаружить (и контролировать, если оно обнаружено). Это одна из основных причин того, почему в стандартной ДПТ фармакотерапия и психотерапия разделяются. Терапевт должен время от времени по существу говорить о проблеме злоупотребления медикаментами, анализируя с пациентом факторы, которые ведут к обману и которые способствуют честности. Другими словами, терапевт должен помогать пациенту анализировать «за» и «против» обмана или сокрытия информации о злоупотреблении медикаментозными препаратами. Терапевт должен периодически подчеркивать влияние обмана или сокрытия информации пациентом на состояние терапевтических отношений.

3. Медикаменты, которые могут привести к летальному исходу, нельзя назначать склонным к суицидальным действиям индивидам. Терапевты должны быть очень осторожными, назначая медикаментозные препараты, которые могут использоваться для передозировки с целью самоубийства. Общий принцип состоит в том, что если у пациента есть история неправильного употребления медикаментов или передозировки, ему не следует давать доступа к таким дозам препаратов, которые могут нанести вред. Для одних пациентов это будет означать резкое сокращение доз медикаментов; для других – передачу контроля за дозировкой другим людям из их окружения; для всех пациентов это означает рецепты на ограниченные дозы препаратов, которые могут быть использованы повторно. Если пациентам по финансовым соображениям лучше покупать большой объем медикаментов сразу, нужно разработать метод выдачи медикаментов малыми дозами.

4. Смягчение конфликтов направлением к другому специалисту. Иногда пациент не согласен с режимом медикаментозного лечения, назначенным специалистом. Если терапевт и пациент не могут достичь согласия в этом вопросе, пациента можно направить к другому специалисту для консультации или медикаментозного лечения. Это делается по двум причинам. Во-первых, терапевт должен признавать, что он может быть не прав или что могут быть и другие «правильные» режимы медикаментозного лечения. Во-вторых, немедленное согласие пациента и терапевта и не требуется. По большому счету, гораздо важнее научить пациента эффективно использовать медицинские ресурсы, а не разработать идеальный на данном этапе план фармакотерапии.

266