Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 253

253

Терапевт должен давать эти указания в спокойной, будничной манере и выражать уверенность в том, что пациент их выполнит. Если терапевт и пациент говорят по телефону, терапевт просто должен объяснить пациенту, что делать, и ждать, пока он не избавится от опасных для жизни средств. Если пациент угрожает суицидом в о время планового психотерапевтического сеанса, терапевт просит его принести опасные для жизни средства на следующий сеанс или даже сходить домой и сразу же вернуться с этими средствами. Хранение опасных для жизни средств можно расценивать как препятствующее терапии поведение и уделять ему соответствующее внимание. Это время использования стратегий реципрокной коммуникации в комбинации со стратегиями соблюдения границ.

Важно, чтобы терапевт не отвлекался от задачи изъятия опасных для жизни средств. Их хранение часто воспринимается пациентом как фактор безопасности; он может встревожиться, если его собираются лишить возможности покончить с собой. Обычное обоснование изъятия опасных для жизни средств – утверждение, что присутствие таковых может привести к случайному самоубийству б ез суицидального намерения пациента. Терапевт также может подчеркнуть, что в будущем пациент сможет снова запастись опасными для жизни средствами. Удаление опасных для жизни средств должно быть представлено как возможность для пациента подумать, а не как полное предотвращение любого суицидального поведения в будущем.

Также очень важно не слишком «давить» на пациента, когда становится ясно, что он не собирается подчиняться терапевту и избавляться от опасных для жизни средств. Конфликт, который может возникнуть в противном случае, будет тяжелым для терапевта. Если пациент отказывается избавляться от опасных для жизни средств, следует просто отступить и снова затронуть эту тему при следующем контакте. Такая настойчивость обычно вознаграждается. Однако терапевту не следует преуменьшать важность изъятия опасных для жизни средств у пациента. Одна из моих пациенток накопила такой запас медикаментов, что хватило бы на несколько самоубийств. Два года она не соглашалась с ними расстаться, потому что они были для нее гарантией безопасности. Наконец она принесла их мне – в коробке из-под обуви, с нарисованным сверху крестом и цветочками, словно в гробу. Она «похоронила» средства совершения самоубийства, и это было поворотным пунктом терапии.

3. Эмпатический призыв не совершать суицида или парасуицида

Часто полезно обратиться к пациенту с эмпатическим призывом не убивать себя или не причинять себе вреда. Опять-таки, терапевт может сказать пациенту, что воздержание от суицидального поведения в настоящем не помешает ему вернуться к суицидальному поведению в будущем .

4. Отстаивание позиции, что суицид – не решение проблемы

Суицидальные пациенты часто пытаются убедить терапевтов в том, что суицид – хорошее решение проблемы, чтобы добиться «разрешения» на самоубийство. Очень важно, чтобы терапевт не давал пациенту подобного «разрешения». Поэтому диалектико-поведенческий терапевт ни в коем случае не должен говорить пациенту, чтобы он следовал своим суицидальным планам и причинял себе вред, руководствуясь ошибочным предположением о том, что такие указания вызовут противодействие пациента и будут тормозить суицидальное поведение (терапевт не должен использовать технику парадоксальных инструкций). Столь же недопустимо «дразнить» пациента, утверждая, что он не будет осуществлять свои суицидальные угрозы. Такие утверждения терапевта могут подтолкнуть пациента к суицидальным действиям для доказательства того, что он не шутит. Наоборот, терапевт должен валидировать эмоциональную боль, которая привела к суицидальному поведению, и в то же время отказаться от валидации такого поведения как подходящего решения (аргументы против суицидального поведения приводятся в главе 5).

5. Обнадеживающие утверждения и способы решения проблемы

Иногда в кризисных ситуациях терапевту лучше всего предложить пациенту как можно больше обнадеживающих утверждений и способов решения проблемы в надежде, что тот осознает существование альтернативных решений в качестве противовеса суицидальному поведению. Если одни альтернативы не убеждают пациента, следует предлагать другие. Однажды я посетила одну из моих пациенток на дому – она угрожала самоубийством, потому что ее муж и дети жестоко над ней издевались. Пациентка совсем потеряла надежду. Я провела с ней больше часа, пока другой терапевт беседовал с ее родственниками. Было поздно, и мне хотелось разрешить кризис, чтобы уйти домой. Однако ничего не помогало – пациентка отвергала любое решение, которое я предлагала. Наконец, я сказала: «То, что ваш брак обернулся несчастьем, вовсе не означает, что вся ваша жизнь должна быть несчастливой». Пациентка посмотрела на меня в крайнем удивлении и ответила: «Я никогда об этом не думала, но, мне кажется, вы правы». Мы поговорили еще несколько минут, и кризис был улажен. Я расширила границы ее восприятия, что дало пациентке возможность по-новому интерпретировать свою жизнь и добиться изменений.

Полезно фокусировать внимание не на планируемом суицидальном поведении, а на проблемной ситуации, потому что выраженный акцент на суицидальном поведении будет отвлекать внимание от поиска альтернативных решений. Некоторые проблемы могут быть настолько сложны, что даже терапевт не сможет предложить альтернатив, способных изменить восприятие ситуации пациентом. В таких случаях терапевт должен просто сказать, что хотя они и не могут придумать несуицидальных решений ситуации в данный момент, это не доказательство того, что их нет. Затем можно обсудить необратимость суицида к ак способа решения проблемы и возможность отсрочки суицида.

253