Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 254

254

6. Высокий непосредственный суицидальный риск: поддержание контакта и следование терапевтическому плану

Вероятно, самой трудной терапевтической ситуацией, с которой сталкивается терапевт, будет такая, при которой пациент убежден в необходимости суицида, социально изолирован и отказывается принять контраргументы терапевта. Общее правило в этом случае – поддерживать контакт с пациентом, лично или по телефону, пока терапевт не убедится в безопасности пациента (безопасности от самоубийства и ли серьезного вреда). Если это возможно, терапевтический сеанс или телефонную консультацию следует продлить до тех пор, пока терапевт не сможет разработать с пациентом эффективный антисуицидальный план. Может понадобиться визит на дом к пациенту, если только такой визит не будет подкреплять проявлений суицидального поведения. ДПТ требует, чтобы терапевт посещал пациентов на дому вместе с другим членом терапевтического коллектива (и никогда не делал это в одиночку) и чтобы терапевта-мужчину всегда сопровождала терапевт-женщина. Посещение на дому в ДПТ – явление чрезвычайно редкое. Терапевт, который не может поддерживать контакт, должен заручиться поддержкой значимых для пациента членов окружения, других специалистов (таких, например, как кто-либо из близких пациента, если тот проживает в расширенной семье, или его индивидуальный «управляющий») либо предложить временную госпитализацию. Высокий непосредственный суицидальный риск – не время думать о соблюдении конфиденциальности. Если пациент не возражает, его можно направить в местное отделение скорой психиатрической помощи. Самое главное – выбрать наиболее щадящий способ вмешательства.

Факторы риска, оперантное и респондентное поведение. При планировании терапии и активности реагирования на суицидальный кризис в ажно помнить о двух факторах. Первый фактор – краткосрочный суицидальный риск (если не будет активного вмешательства терапевта). Второй фактор – долгосрочный суицидальный риск, т. е. неудовлетворительная жизнь пациента (если не будет активного вмешательства терапевта). Реакция на пациента в любой ситуации требует понимания имеющихся факторов риска и функций суицидального поведения для нового пациента, поэтому на ранних этапах терапия должна быть более традиционной и активной.

Факторы риска уже упоминались. Общее правило следующее: чем выше риск, тем более активной должна быть реакция терапевта. Однако терапевт должен учитывать и функции суицидального поведения, и возможные долгосрочные последствия различных алгоритмов действий. Хотя определенная реакция может привести к краткосрочному снижению вероятности суицида, та же реакция может повысить вероятность самоубийства в будущем. Самый важный анализ, который при этом следует провести, подразумевает выяснение того, к какому типу поведения относится суицидальная идеация, подготовка и коммуникация – оперантному или респондентному. Респондентное поведение автоматически активируется ситуацией или определенным стимулом, контролируется предшествующими событиями, а не последствиями. Суицидальная идеация и угрозы самоубийства, вызванные крайней степенью отчаяния и желанием смерти, приказывающими совершить самоубийство «голосами», тяжелой депрессией, могут быть примерами респондентного суицидального поведения. При таком типе поведения терапевту не нужно излишне опасаться того, что своим вмешательством он подкрепит суицидальные тенденции пациента. Оперантное суицидальное поведение контролируется последствиями. Такое поведение направлено на окружение. Если суицидальная идеация и угрозы выполняют функцию активного вовлечения других людей (для получения помощи, внимания и заботы, решения проблем, госпитализации и т. п.), они функционально оперантны. В этих случаях терапевты должны быть очень осторожны, чтобы не допустить ненамеренного положительного подкрепления того самого суицидального поведения высокой степени риска, которое они пытаются изменить. Трудность состоит в том, что если терапевт избегает активного вовлечения, со стороны пациента может последовать такая эскалация суицидального поведения, что терапевту придется вмешаться. Вмешательство на этом этапе может подкреплять более опасное для жизни поведение пациента, чем более раннее вмешательство. По мере эскалации суицидального поведения степень его опасности для жизни повышается.

По большей части суицидальное поведение пациентов с ПРЛ выступает одновременно и как респондентное, и как оперантное. Отчаяние, безнадежность и невыносимость жизни вызывают суицидальное поведение. Реакция окружения – оказание помощи, повышенное внимание к индивиду, его изоляция от неблагополучной среды и т. п. – подкрепляет суицидальное поведение. Лучшая реакция – та, которая устраняет причины суицидального поведения и как можно меньше подкрепляет это поведение. Если только нет серьезной опасности для жизни и здоровья пациента, перед активным вмешательством с потенциально подкрепляющим действием сначала требуется некоторое улучшение поведения пациента и обеспечение его безопасности.

Крайне необходима гибкость реакции на суицидальное поведение. Терапевт должен выяснить функции поведения, а затем приступать к активным действиям, но не такого рода, чтобы они подкрепляли функциональность суицидального поведения пациента. Есть много способов обеспечения безопасности пациента. Например, когда функция суицидального поведения состоит в том, чтобы добиться внимания терапевта, и психиатрическая госпитализация воспринимается пациентом как нежелательная, терапевт может обеспечить безопасность пациента, не подкрепляя суицидального поведения, если будет настаивать, что ситуация настолько серьезна, что немедленная госпитализация неизбежна. Конечно, при этом не стоит уделять пациенту особого внимания после госпитализации. Если функция суицидального поведения состоит в том, чтобы обеспечить пациенту госпитализацию, реакция терапевта, конечно же, должна быть совсем другой. В этом случае необходимо уделять пациенту гораздо больше времени и обеспечить активную амбулаторную помощь либо задействовать достаточно социальных ресурсов, чтобы обеспечить его безопасность вне стационара. Или, возможно, следует подумать о принудительной психиатрической госпитализации (если это не подкрепляющий фактор). Всегда полезно знать, какие психиатрические больницы пациент предпочитает для госпитализации, и отправлять суицидального пациента в наименее желательное для него место, если это возможно.

254