Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 252

252

1. Депрессивная суета, сильная тревога, приступы паники, резкие колебания настроения.

2. Употребление спиртных напитков.

3. Составление предсмертной записки.

4. Доступность методов совершения самоубийства.

5. Изоляция.

6. Меры предосторожности против обнаружения или вмешательства; ложь или замалчивание места, времени планируемого суицида и т. п.

Примечание . Адаптировано из: «A Social-Behavioral Analysis of Suicide and Parasuicide: Implications for Clinical Assessment and Treatment» by M. M. Linehan, 1981, in H. Glaezer and J. F. Clarkin (Eds.), Depression: Behavioral and Directive Intervention Strategies . New York: Garland . © 1981 by Garland Publishing . Адаптировано с разрешения.

Опасные для жизни медикаменты: карточки кризисного планирования. Пациенты, которые угрожают принять чрезмерную дозу медикаментов, часто крадут их у родственников или друзей. Нередко пациенты имеют смутное представление о том, что это за медикаменты, либо могут описать их внешний вид, но не знают названия или способа употребления и дозировки. «Настольный справочник врача» (Physicians’ Desk Reference – PDR ) может быть весьма полезным для определения конкретных медикаментов и их доз, которыми располагает или которые принял пациент. Индивиды без медицинского образования в обычных обстоятельствах не должны принимать решения относительно угрозы для жизни или медицинского риска медикаментов, которые пациент принял либо угрожает принять. Результаты сочетания медикаментов с другими медикаментами или алкоголем, специфические медицинские условия, вес пациента и другие факторы делают такое решение очень сложным.

Однако реакция на суицидальные угрозы будет зависеть от оценки терапевтом реальной опасности для жизни или значительного вреда для пациента. Поэтому очень важно предпринять попытку удостовериться в опасности для жизни имеющихся у пациента или принятых им медикаментов. Для этого существует ряд процедур. Во-первых, терапевту следует составить и заполнить карточку кризисного планирования (рис. 15.1). Карточка кризисного планирования должна включать информацию о всех прописанных и не назначенных пациенту медикаментах, которые у него имеются или которые он принимает, вместе с информацией о дозировке, назначившем медикаменты враче и массе тела пациента в килограммах. Карточка кризисного планирования должна также содержать сведения о среднесуточной дозе регулярно принимаемых или имеющихся у пациента лекарственных препаратов. Важно помнить о том, что потенциально неопасная для жизни доза может быть опасна в медицинском плане. Поэтому одной только информации об опасности для жизни тех или иных медикаментозных средств недостаточно для адекватного реагирования терапевта.

Во-вторых, терапевт с медицинским образованием должен всегда подтверждать свою оценку степени риска для жизни медикаментов, консультируясь со специалистом. Иногда проблема – получить необходимую информацию у квалифицированного человека; некоторые боятся ответственности. Мой опыт показывает, что лучше всего звонить в местное отделение психиатрической «скорой помощи» (и чем больше они заняты, тем лучше). Именно в этом месте менее всего будут настаивать на ненужной госпитализации и предлагать свою помощь. Терапевт, которому известна точная доза, которую принял или собирается принять пациент, а также вес пациента, и который располагает информацией о приеме пациентом алкоголя или наркотиков и осведомлен о медицинских проблемах пациента, обычно может получить очень хорошую консультацию. Если терапевт не может получить хорошую консультацию, лучше быть излишне осторожным, чем наоборот.

Если терапевт не имеет медицинского образования, он должен следовать совету специалиста относительно необходимости врачебного контроля. (В случае если совет вызывает сомнения, следует проконсультироваться с другим специалистом.) Важность этого шага невозможно переоценить. Уставший или перегруженный работой терапевт, которого ждут другие обязанности, может недооценить последствия передозировки. Реакция пациента на принятые медикаменты может быть замедленной, и нормальный внешний вид пациента не может быть достаточным основанием для бездействия. Зачастую терапевт, оправдывая свое бездействие, говорит, что медицинский контроль подкрепляет суицидальное поведение, однако такая позиция может привести к опасным для жизни пациента последствиям.

Рис. 15.1. Карточка кризисного планирования ДПТ

Другие опасные для жизни способы. Пациенты могут угрожать самоубийством не только с помощью передозировки. Поэтому терапевту должен быть известен возможный риск для жизни различных суицидальных методов. Очевидно, например, что прыжок с метровой высоты менее рискован, чем с пятнадцатиметровой. Обычные суицидальные методы перечислены ниже (с убывающим риском опасности для жизни): 1) использование огнестрельного оружия и взрывчатых веществ; 2) падение с большой высоты; 3) порезы и прокалывание жизненно важных органов; 4) повешение; 5) утопление (при неумении плавать); 6) отравление твердыми и жидкими веществами; 7) порезы и прокалывание не жизненно важных органов; 8) утопление (при умении плавать); 9) отравление газами; 10) прием анальгетиков и снотворных средств (Schutz, 1982 ).

2. Изъятие опасных для жизни средств или принуждение пациента к избавлению от них

Как только терапевт устанавливает степень суицидальности пациента и наличие у него опасных для жизни средств, основное внимание уделяется тому, чтобы убедить пациента отдать их терапевту или избавиться от них самостоятельно. Во время телефонных консультаций терапевт может попросить пациента выбросить таблетки в унитаз или отдать их родственнику либо знакомому, который проживает вместе с ним или поблизости. Если пациент употребляет алкоголь и планирует принять чрезмерную дозу медикаментов, его нужно попросить вылить спиртные напитки. Лезвия, другие режущие и колющие предметы, спички, яды и т. п. следует выбросить в мусорный ящик на улице. Оружие или боеприпасы можно запереть в багажник автомобиля, сейф, шкафчик, а ключи передать другому человеку. Главное – сделать средства совершения самоубийства к ак можно менее доступными для пациента; терапевту, возможно, придется проявить при этом изобретательность. При личной встрече нужно попросить пациента передать терапевту те средства совершения самоубийства, которые у него имеются.

252