Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 192

192

Прояснение причинно-следственных отношений в стратегиях реципрокной коммуникации. Стратегии реципрокной коммуникации обсуждаются в следующей главе. Однако важная (для специалиста) составляющая этих стратегий состоит в том, что пациент должен часто получать информацию о влиянии его поведения на терапевта. Такие сообщения, как «Если вы ведете себя X , то я чувствую себя Y », будут сообщениями о причинно-следственных отношениях между поведением пациента и поведением терапевта. Клиницисту следует регулярно применять относительно постоянную словесную формулу «Если вы делаете X , то происходит Y ». Важная роль этих сообщений в помощи пациенту для осознания влияния его собственного поведения на поведение других людей – еще одна веская причина для включения стратегий реципрокной коммуникации в ДПТ.

2. Будущие причинно-следственные отношения в терапии

Одни из наиболее важных для пациента причинно-следственных факторов – те, которые имеют отношение к терапии. Прояснение причинно-следственных отношений в этом случае включает два аспекта: 1) что будет делать терапевт при определенном поведении пациента и 2) чего может ожидать пациент от клинициста и терапии. ДПТ подчеркивает роль ясности и прямоты со стороны терапевта, по крайней мере на начальном этапе терапии. На последнем этапе прямота должна несколько ослабевать, чтобы стимулировать пациента к восприятию тонких и непрямых отношений. Ориентация на ДПТ в целом и на терапевтические процедуры в их применении подробно обсуждалась в этой главе и двух предыдущих. Ориентирование – пример обучения пациента правилам терапии. Пациенту рассказывают, какое поведение с его стороны приведет к позитивным и негативным результатам, какие из его ожиданий реалистичны или нереалистичны и каковы последствия некоторых аспектов его поведения. Ориентирование имеет место не только в начале терапии (конкретные правила применения изложены в главе 14) и каждой новой процедуры, но должно формировать постоянный фон терапии. Терапевт должен постоянно обучать пациента, оценивая его понимание и память, и обеспечивать практическое руководство. Именно такое постоянное прояснение причинно-следственных отношений, в различных контекстах и при различных эмоциональных состояниях, является отличительной характеристикой ДПТ. Терапевт не должен ожидать, особенно на начальных этапах терапии, что пациент будет вычленять и запоминать все правила. Не следует также всегда интерпретировать неспособность пациента выделять или запоминать причинно-следственные отношения с точки зрения мотивации.

Процедуры когнитивного реструктурирования

Когнитивное реструктурирование – возможность помочь пациенту изменить как стиль, так и содержание мышления. Интерес представляют прежде всего следующие четыре аспекта мышления: 1) недиалектическое мышление (например, дихотомические, ригидные, заостренные стили мышления); 2) ошибочные общие правила, управляющие поведением (убеждения, предположения, идеи, ожидания); 3) дисфункциональные описания (например, автоматические мысли, оценочные обозначения, преувеличенные ярлыки); 4) дисфункциональное распределение внимания. Процедура когнитивного реструктурирования требует наблюдения и анализа этих аспектов мышления пациента, после чего следует попытка выработать новые и более функциональные стили, правила, описания и стратегии внимания, которые должны заменить проблемные аналоги. Изменение может быть активировано высказанным сомнением в имеющихся тенденциях мышления и внимания пациента; предложением альтернативных теорий, объяснений и описаний; а также исследованием имеющихся подтверждений (и получением новых, если это необходимо) точности правил и обозначений, выработанных пациентом. Изменения закрепляются постоянной практикой. Процедуры когнитивного реструктурирования обсуждаются ниже и обобщаются в табл. 11.6.

Таблица 11.6. Процедуры когнитивного реструктурирования

Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ его собственных стиля, правил и вербальных описаний мышления.

ВЫЯВЛЕНИЕ, КОНФРОНТАЦИЯ и изменение конкретных дисфункциональных правил, стилей и ярлыков, но с соблюдением диалектических принципов.

Помощь пациенту в ВЫРАБОТКЕ более функциональных и/или адекватных стилей, правил и вербальных описаний мышления:

• терапевт не претендует на обладание абсолютной истиной;

• терапевт ценит интуитивное знание;

• терапевт сознает важность поиска информации при ее отсутствии;

• терапевт обращает внимание на функциональное и эффективное, а не «правильное» и «истинное» мышление;

• терапевт подталкивает пациента к верхнему пределу его возможностей при выработке пациентом собственных адаптивных стилей, правил и вербальных описаний мышления.

Содействие пациенту в разработке КРИТЕРИЕВ адекватности его собственных интерпретаций.

Применение причинно-следственных процедур тренинга навыков для когнитивной модификации.

Помощь пациенту в интеграции когнитивных стратегий, используемых при тренинге навыков, в повседневную жизнь.

Применение формальной программы когнитивной терапии или направление пациента для ее прохождения, если это необходимо.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт говорит пациенту, что проблема заключается в его неправильном мышлении;

• терапевт чересчур упрощает проблемы пациента и дает ему понять, что все было бы хорошо, если бы пациент смог изменить свою «позицию», мысли или восприятие;

192