Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 193

193

• терапевт применяет силовые методы, заставляя пациента менять стиль мышления.

1. Обучение когнитивному самонаблюдению

Если пациент хочет добиться успешного контроля и изменения своих когнитивных паттернов в различное время и в различных ситуациях, ему необходимо научиться наблюдать за своими стилями и паттернами мышления. По некоторым причинам суицидальные и пограничные индивиды редко на это способны. Их вовлеченность в процесс оценки или осмысления события или ситуации настолько глубока, что они не могут, образно выражаясь, посмотреть на себя со стороны и проанализировать процессы оценки и мышления отдельно от ассоциирующихся с ними событий. Основная терапевтическая стратегия, которая при этом используется, представляет собой практику когнитивного самонаблюдения (т. е. поведенческую репетицию, при которой пациенты практикуются в наблюдении за своими когнитивными процессами) с помощью инструкций, обратной связи, подкрепления и коучинга со стороны терапевта. Методы практики могут быть различными: от инструкций пациенту мысленно выйти из своего тела и наблюдать за тем, что происходит во время психотерапевтического сеанса, до задания отслеживать и записывать паттерны своего мышления в контексте определенных ситуаций или при определенных условиях. Если пациенту дается письменное задание, терапевту лучше подробно разобрать с ним различные способы его выполнения. Практика психической вовлеченности (которая описана в «Руководстве по тренингу навыков…») и другие медитативные упражнения также могут помочь в обучении самонаблюдению.

Ключевая проблема при обучении когнитивному самонаблюдению заключается в том, что острая потребность в нем приходится на тот период, когда пациент переживает крайне негативный аффект. И именно в это время пациент менее всего способен переносить эмоцию достаточно долго для того, чтобы наблюдать за собственными мыслями и адекватно оценивать паттерны своего мышления. Страх перед тем, что он может увидеть «внутри», если заглянет достаточно глубоко в себя, также может привести к избеганию самонаблюдения. Таким образом, необходим тщательный контроль процедуры, чтобы поддерживать требования к пациенту на приемлемом уровне. При этом следует учитывать принципы формирования (шейпинга).

2. Выявление неадаптивного когнитивного содержания и стиля и конфронтация с ними

Как уже неоднократно упоминалось, ДПТ предполагает, что когнитивное содержание и когнитивный стиль играют не менее важную роль в развитии и поддержании дисфункциональных пограничных паттернов, чем средовые или другие поведенческие факторы. Таким образом, при проведении поведенческого анализа терапевт должен отыскивать когнитивные факторы, предшествующие поведению, и результаты неадаптивных действий и реакций так же тщательно, как предшествующие поведению факторы и его результаты иного рода.

Многие из стратегий ДПТ требуют от терапевта (возможно, опосредованно) выявления, оспаривания проблемных убеждений, предположений, теорий, критических оценок и тенденций к жесткому, абсолютизированному и радикальному (т. е. недиалектическому) мышлению и конфронтации с ними. Диалектические стратегии, стратегии решения проблем, стратегии негативной коммуникации и все модули тренинга навыков целиком или частично сосредоточены на том, как пациент организует и использует информацию и что пациент думает о себе, терапии и своих отношениях с окружающим миром. Способность терапевта отыскать когнитивную проблему в отдельном случае, убедительно представить ее пациенту и предложить реалистичную альтернативу имеют при этом очень важное значение. Некоторые стратегии, обсуждаемые в предыдущих главах (например, диалектическая стратегия «адвоката дьявола», а также стратегия «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…»), рассчитаны именно на это. Однако диалектический стиль имеет очень большое значение, так как терапевт должен помогать пациенту расширять свои когнитивные возможности, а не доказывать его «неправоту». Поэтому при объяснении альтернативных точек зрения важна валидация имеющихся.

3. Выработка альтернативного адаптивного когнитивного содержания и стиля

Когда выявлены неадаптивные паттерны мышления, дисфункциональные правила и ожидания, а также проблемные когнитивные стили, наступает черед поиска более адаптивных способов мышления, которые может принять пациент. Самое важное правило ДПТ в этом случае состоит в том, что терапевт прежде всего должен обучать диалектическим стилям мышления и подкреплять их в противовес исключительно «рациональному» или «эмоциональному» мышлению. Диалектическое мышление (как и диалектические дилеммы для пациентов с ПРЛ) подробно обсуждалось в главах 2, 3, 5 и 7, поэтому я не буду на нем останавливаться. Однако при сохранении диалектического подхода терапевт должен помнить о том, что он не обладает абсолютной истиной. Даже диалектическое мышление имеет свои пределы и ограничения. Один из видов диалектического напряжения при когнитивной модификации возникает между рациональным и эмпирическим мышлением, с одной стороны, и интуитивным и эмоционально-обусловленным мышлением – с другой. С одной стороны, как в более «чистых» видах когнитивной терапии (например, когнитивной терапии А. Бека), терапевт должен отдавать должное «практическим экспериментам» в реальном мире, которые позволяют подвергать проверке предположения, убеждения и правила. С другой стороны, терапевт ценит интуитивное знание, которое не может быть доказано какими-либо эмпирическими методами. Ценится скорее функциональное и эффективное мышление, а не формально «правильное» или точное.

193