Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 191

191

Процедуры прояснения причинно-следственных отношений

Прояснение причинно-следственных отношений направлено на то, чтобы помочь индивиду увидеть и выделить причинно-следственные факторы, действующие в его жизни. Как уже упоминалось, иногда пациенты с ПРЛ испытывают явные трудности с вниманием к значимым причинно-следственным факторам и из-за этого не могут вести себя так, чтобы достичь позитивных результатов. В других случаях они уделяют внимание, но не могут выделить или запомнить важных правил. Выделяют два вида терапевтического вмешательства в рамках прояснения причинно-следственных отношений. Во-первых, терапевт подчеркивает естественные правила, которые действуют в жизни пациента; терапевт помогает пациенту обратить внимание и выделить отношения «если… то…». В этом смысле прояснение причинно-следственных отношений выступает составляющей поведенческого анализа, инсайта и стратегий реципрокной коммуникации. Во-вторых, терапевт объясняет правила, которые будут действовать в новых ситуациях, встречающихся пациенту, и подчеркивает адекватные ожидания. Прояснение причинно-следственных отношений в этом смысле используется в основном с учетом возможностей (т. е. причинно-следственных факторов), имеющихся в рамках терапии. Процедуры прояснения причинно-следственных отношений обсуждаются ниже и приводятся в табл. 11.5.

Таблица 11.5. Процедуры прояснения причинно-следственных отношений

ПОДЧЕРКИВАНИЕ ИМЕЮЩИХСЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ; терапевт направляет внимание пациента:

• на результаты его поведения, которые проявляются в повседневной жизни;

• на последствия проблемного поведения пациента;

• на влияние других людей на поведение пациента и их реакцию на него;

• на влияние поведения пациента на терапевтические отношения;

• на влияние поведения пациента на терапевтические результаты;

• терапевт не забывает применять процедуры прояснения причинно-следственных отношений при использовании поведенческого анализа, инсайта и реципрокной коммуникации.

ПРОЯСНЕНИЕ БУДУЩИХ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ В ТЕРАПИИ, особенно при ориентации пациента на ДПТ в целом или на определенные терапевтические процедуры:

• как поступит терапевт при определенном поведении пациента (особенно суицидальном и препятствующем терапии);

• что может ожидать пациент от терапевта и терапевтических процедур.

1. Подчеркивание имеющихся причинно-следственных отношений

Первая задача – помочь пациенту в наблюдении, выделении и запоминании причинно-следственных отношений, имеющихся в его повседневной жизни. Знание правил и точное предсказание исхода повышает вероятность адаптивного поведения. Особенно важно, чтобы пациент понимал результаты собственного поведения и его влияние на других людей. Пациенты часто обращают внимание не на те составляющие ситуации или, наоборот, могут быть настолько чувствительны к деталям ситуации, что не способны извлечь из нее важных закономерностей «если… то…». Объяснение последствий неадаптивного поведения особенно важно, когда речь идет об обязательстве пациента относительно изменения: если нет негативных или болезненных последствий, зачем тогда меняться? При этом следует обратить внимание как на краткосрочные, так и на долгосрочные последствия, а также на влияние как первых, так и вторых на самого пациента и других людей.

Объяснение влияния последствий, особенно поведения других людей, на собственные реакции пациента – чувства, мышление и побуждения к действию – также имеет большое значение. Индивиды с ПРЛ иногда проявляют удивительную способность забывать о том, что определенные ситуации или люди постоянно оказывают на них негативное воздействие. Вопреки очевидным свидетельствам пациенты ожидают, что либо ситуации, либо их собственные реакции изменятся.

Наконец, терапевт также помогает пациенту выявить общие правила, действующие в окружении, особенно социальные правила. Как уже упоминалось, индивиды с ПРЛ часто демонстрируют весьма наивные представления о том, как другие люди будут реагировать на различные события. Хотя пациентам удается довольно точно предсказать действия себе подобных, им чрезвычайно трудно прогнозировать реакции, которых они сами никогда не переживали. Их эмпатия сильна по отношению к людям, которые переживают обстоятельства, подобные их собственным, и слаба по отношению к людям, которые от них отличаются.

Прояснение причинно-следственных отношений в поведенческом анализе и стратегиях инсайта. Проведение подробного цепного анализа поведения дает терапевту возможность подчеркнуть причинно-следственные отношения. При исследовании цепочки событий, ведущей к дисфункциональному поведению, терапевт помогает пациенту извлечь правила о том, как одно событие приводит к другому, и какому именно. При исследовании функциональной применимости целевого поведения терапевт помогает пациенту формулировать правила относительно последствий его собственного поведения. Терапевт спрашивает и поощряет пациента задавать подобные вопросы самому себе: «Что случилось после этого?», «Как это отразилось на вас?», «Каковы были последствия вашего поступка?», «Как отреагировали на это другие люди?» Цель таких вопросов – обратить внимание пациента на взаимосвязь его поведения и реакций других людей. В стратегиях инсайта терапевт помогает пациенту подытожить информацию о нескольких случаях поведения. Терапевту следует подчеркивать правила (т. е. устойчивые модели «если… то…»), которые проявляются с течением времени. Правила формулируются кратко, в форме утверждений; затем пациент должен периодически повторять эти правила, пересказывая терапевту, чтобы лучше их усвоить.

191