Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 190

190

Очень важный момент, который следует помнить при работе с пограничными пациентами, заключается в том, что в когнитивных процедурах должна содержаться бо́льшая доля валидации, чем модификации. Большинство индивидов с ПРЛ прожили жизнь, выслушивая в свой адрес обвинения в искажении и неправильном восприятии. Слишком часто такая критика отвергала законные притязания пациентов. Самый простой подход к когнитивной терапии – сказать пациенту: «Все это вам только кажется», но именно с таким отношением большинство пациентов уже сталкивались в повседневной жизни. Таким образом, предоставляя обратную связь в том плане, что пациенту действительно пойдет на пользу исследование полезности своего восприятия, своих заключений относительно событий и воспоминаний о событиях, терапевт рискует тем, что пациент может интерпретировать это как очередное «Все это вам только кажется». Особая проблема, которая при этом возникает, – трудность осознания пациентом того, что он может быть «неправым» в одном выводе или убеждении, не будучи при этом «неправым» во всех остальных своих выводах или представлениях. Эту проблему можно понять. Если пациент допускает искажение сейчас, не зная этого, как он может быть уверен в правильности любых других убеждений, воспоминаний и ощущений? Другими словами, какие критерии он может использовать, чтобы знать, когда можно себе доверять, а когда нет? Помощь пациенту в развитии этих критериев – важная часть когнитивной модификации в ДПТ.

Существует два основных типа процедур когнитивной модификации: когнитивная реструктуризация и прояснение причинно-следственных отношений. Когнитивная реструктуризация направлена на изменение общего или привычного содержания либо формы мышления пациента, а также его когнитивного стиля. Прояснение причинно-следственных отношений – особая, частная форма более широкой когнитивной реструктуризации. Она направлена на модификацию дисфункциональных правил или ожиданий по принципу «если… то…», действующих в особых случаях. Можно сказать, что прояснение причинно-следственных отношений так относится к когнитивной реструктуризации, как поведенческий анализ – к инсайту (глава 9). Как при прояснении причинно-следственных отношений, так и при поведенческом анализе в центре внимания находится конкретный случай или событие; используется модель «здесь и сейчас»: конкретные ситуации и причинно-следственные отношения. Как при когнитивной реструктуризации, так и при стратегиях инсайта в центре внимания оказываются паттерны событий, мыслей или правил, которые возникают многократно и распространяются на разные события; подчеркивается общее и привычное.

Прояснение причинно-следственных отношений обсуждается здесь как особая процедура, чтобы привлечь внимание терапевта к ее важности. Мой опыт показывает, что индивиды с ПРЛ зачастую испытывают трудности с научением адекватным поведенческим правилам. Под «правилом» я имею в виду словесное утверждение причинно-следственных отношений между событиями, явных или неявных. Поведенческие правила относятся к причинно-следственным отношениям между видами поведения и их последствиями. Пациенты с ПРЛ, особенно подростки и женщины до 30 лет, иногда кажутся удивительно наивными для своего возраста. Например, хотя они сообщают о чувстве безнадежности, наблюдение за ними показывает, что зачастую они бездумно доверяют людям, ожидая от других позитивной реакции и альтруизма в тех случаях, когда это не представляется реальным. Пациенты с ПРЛ часто хорошо реагируют на очень высокую степень угрозы. И наоборот, они могут не реагировать на обычную информацию о причинно-следственных отношениях, особенно если эта информация поступает в непрямой форме. Иногда только чрезвычайные угрозы могут повлиять на их поведение. Этим пациентам нужно угрожать, чтобы привлечь их внимание или заставить их усвоить определенное правило. (Выражаясь более позитивно, иногда эти пациенты действуют вполне успешно, если набивают шишки.) Трудности при научении причинно-следственным отношениям могут быть вызваны многими факторами, в том числе влиянием настроения на научение и внимание; проблемами внимания как такового; более общими проблемами выбора, выделения и запоминания значимой информации. Прояснение причинно-следственных отношений нацелено на устранение этих трудностей.

Ориентация на процедуры когнитивной модификации

С точки зрения ДПТ, дисфункциональное когнитивное содержание и стиль выступают причинами и результатами эмоциональных и поведенческих нарушений. Именно акцент на результатах отличает ДПТ от многих других когнитивно-поведенческих видов терапии и составляет важную часть ориентации пациентов. Пациентам объясняют, что многие из их ошибочных оценок и погрешностей в обработке информации – нормальные результаты как настроения, так и чрезмерного эмоционального возбуждения. Неспособность научиться адекватным правилам и помнить их может быть результатом помех, вызванных настроением. Искажение (или неспособность к допустимому искажению) рассматривается как результат проблемы, а не первопричина. Однако с началом когнитивных искажений и неправильной обработки информации проблемы только усугубляются, а не снимаются. Неспособность к обучению и запоминанию хотя и вполне понятна, тем не менее подлежит исправлению.

Судя по моему опыту супервизии и консультирования терапевтов, большинству специалистов очень трудно воспринять и учитывать идею о том, что пациенты с ПРЛ не всегда искажают, преувеличивают или просто «ошибаются». Поскольку пациенты очень часто используют информацию не так, как их терапевты, уделяют внимание тем составляющим, которые клиницисты игнорируют, и приходят к необычным для терапевта выводам, специалисту очень трудно избежать дихотомического мышления, противопоставления себя пациенту. Кто-то ведь должен ошибаться! Слишком часто терапевт считает само собой разумеющимся, что это должен быть пациент. Даже в том случае, когда терапевт готов допустить, что он «не прав», это не дает результатов. Здесь необходимо понимание того, что обе стороны могут быть «правы». Будет очень полезно, если и терапевт, и пациент ознакомятся с литературой о поведении, настроении и когнитивной обработке. Материал главы 2, относящийся к влиянию настроения и эмоций на контроль когнитивной деятельности и внимания (раздел «Эмоциональная уязвимость»), обычно небольшими порциями предоставляется пациенту на протяжении всей терапии по мере возникновения необходимости. Существенно важно, чтобы терапевт понимал этот материал и преподносил его пациенту в доступной и приемлемой форме.

190