Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 147

147

Если решение подразумевает практическое применение специфических процедур ДПТ, роль терапевта, который помогает пациенту сделать выбор, значительно возрастает. Например, когда тренинг навыков, терапевтическая экспозиция или когнитивная модификация выбирается как средство решения проблемы, крайне важно согласие между пациентом и терапевтом, потому что упомянутые процедуры требуют тесного сотрудничества. И наоборот, причинно-следственное управление может применяться в одностороннем порядке – терапевтом или пациентом (посредством подкрепления или наказания определенных видов поведения терапевта). Однако главное для терапевта в этой ситуации – сохранять гибкость и помнить о том, что «все дороги ведут в Рим».

5. Выявление возможных недостатков решения

При поиске возможных дефектов решения терапевт и пациент обсуждают все потенциальные неудачи применения и действия пациента по их преодолению. Задача данного этапа – подготовить пациента к трудностям и заранее продумать способы решения возможных проблем. При этом в начале терапии и в кризисных ситуациях терапевт должен проявлять значительную активность. Поиск возможных недостатков часто сочетается с отработкой новых решений, которые обсуждаются ниже, вместе со стратегиями ориентирования. Самое главное в таком поиске – не пренебрегать им.

Стратегии ориентирования

Стратегии ориентирования и стратегии обязательств всегда взаимосвязаны и разделяются только для удобства объяснения. Ориентирование включает предоставление пациенту информации о процессе и требованиях ДПТ в целом (на первом уровне, когда вся ДПТ рассматривается как метод решения проблем); о терапевтической процедуре, которая будет применена (например, тренинг поведенческих навыков для обеспечения альтернатив суицидальному поведению); или о том, что необходимо для применения определенного решения, выбранного в ходе анализа решений относительно той или иной проблемной ситуации. Специфика ориентирования пациента на терапию в целом объясняется в главе 14. Однако перед каждым новым случаем научения требуется подобная ориентация или введение в задачу, представленные пациенту целенаправленно и непосредственно, чтобы дать ему точную информацию о том, чему он должен научиться, а также разъяснить концептуальную модель, в контексте которой будет происходить научение.

Многие воспринимаемые неудачи научения коренятся в неспособности пациента понять, чему он должен научиться, а не в недостатках памяти. Понимание задачи улучшается, если предварительно разъясняются соответствующие требования; адекватное научение может достигаться только в том случае, если пациент точно знает, чему должен научиться. Другие неудачи при обучении навыкам могут обусловливаться неадекватным объяснением концептуальной модели или принципов, на которых основана процедура. Важность концептуального обоснования терапии для достижения терапевтического эффекта была продемонстрирована Г. Розеном (Rosen, 1974 ) и некоторыми другими авторами.

Переориентирование, которое в ходе терапии должно проводиться регулярно, будет первым шагом в возобновлении обязательств по отношению к терапии, определенным терапевтическим процедурам и внедрению предварительно выбранных поведенческих решений. Основная идея заключается в том, что прогресс будет более ровным и быстрым, если пациент располагает как можно более полной информацией об условиях изменения, концептуальном обосновании выбранных терапевтических стратегий и взаимосвязи терапевтического процесса и его результатов. Стратегии ориентирования кратко представлены в табл. 9.5 и описаны в следующих разделах.

Таблица 9.5. Стратегии ориентирования

Ориентирование пациента на ДПТ и его собственную роль в терапии (ВВЕДЕНИЕ В РОЛЬ):

• терапевт ориентирует пациента на ДПТ в целом;

• терапевт ориентирует пациента на конкретную терапевтическую задачу:

– клиницист обсуждает цели того или иного терапевтического вмешательства и их отношение к общим результатам, которых добивается пациент;

– терапевт разъясняет пациенту роль этих целей в данном вмешательстве.

ВЫРАБОТКА с пациентом действий, которые он должен предпринять в ответ на проблему:

• терапевт выражает сочувствие пациенту по поводу трудностей, сопряженных с выполнением им терапевтических задач;

• терапевт объясняет, что не он устанавливает законы научения /изменения и что (иногда) они нравятся терапевту не больше, чем пациенту.

1. Введение в роль

Введение в роль подразумевает реалистичное разъяснение пациенту того, что он может ожидать от терапии, терапевтических процедур и терапевта. При этом акцент делается на пояснении того, чем фактически занимаются пациент и клиницист в ходе терапии в целом и при использовании определенных процедур в частности; что может ожидать от пациента терапевт и чего может ожидать от терапевта пациент. При обсуждении определенного терапевтического вмешательства подчеркиваются его цели и отношение к потребностям и желаниям пациента. Введение в роль имеет важное значение, поскольку отрицательные чувства по отношению к терапевту и терапевтическому процессу могут корениться в неправильной информации или недостатке информации о том, чего в действительности может ожидать пациент в ходе терапии. И наоборот, события, которые подтверждают ранее сложившиеся ожидания пациента, могут повысить воспринимаемую привлекательность терапевта и доверие к нему.

147