Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 148

148

Разъяснение взаимных ожиданий должно проводиться на протяжении всего курса терапии. Терапевт должен особенно внимательно отслеживать невербализированные, нереалистичные ожидания пациента. Такие ожидания должны отражаться и обобщаться для пациента в некритическом формате, затем начинается разъяснительное обсуждение. Очень важно, чтобы терапевт продемонстрировал понимание того, как у пациента могли сложиться такие нереалистичные ожидания. Как всегда, терапевт при этом должен поддерживать равновесие между принятием и изменением.

2. Выработка новых действий

Терапевт помогает пациенту подготовиться к применению новых поведенческих реакций на новую или старую проблему, пациент (с помощью терапевта) должен тщательно разобраться в том, чего от него ожидают, т. е. понять, что именно он должен делать. Ничто не заменит подробного, поэтапного разбора действий, которые должен выполнить пациент, – особенно при работе с индивидом, находящимся в состоянии сильного возбуждения. Обычно этот разбор действий проводится при обсуждении и выборе решений. Можно вкратце повторить разбор перед окончанием сеанса или телефонной консультации. Некоторым пациентам нужно подробно записывать все действия, другим достаточно записать концептуальное обоснование применения решения, с помощью которого они смогут «ободрять» себя, когда это будет необходимо. Такая когнитивная отработка сама по себе является обучением и вспомогательным средством памяти, которое сделает действия пациента в проблемной ситуации более эффективными.

Когда терапевт и пациент закончат обзор того, что пациент намерен делать, пациент может быть слишком обескуражен, чтобы перейти к конкретным действиям, если терапевт не применит достаточного объема валидации. Лично я обычно выражаю свое сочувствие пациенту по поводу того, как трудно ему придется. Затем объясняю пациенту, что не я придумала законы научения и мне они нравятся не больше, чем ему. Это своеобразное отражение стратегии «Да, но…»

Стратегии обязательств

Последний этап решения проблем – достижение и поддержание обязательств пациента по внедрению выбранного решения. Существует множество данных, показывающих, что принятое обязательство придерживаться определенного способа поведения – или, в более общем плане, обязательство по такому поведенческому проекту, как задача, работа или отношения – тесно взаимосвязано с качеством последующей деятельности (например, Wang & Katzev, 1990; Hall, Havassy, & Wasserman, 1990 ). Люди с большей готовностью делают то, что они согласны и хотят делать. Индивид будет стремиться к сохранению той работы и тех отношений, к которым он сильнее привязан.

Уровни обязательств

На начальных стадиях терапии обязательства, которых хотят добиться от пациента, – это участие в ДПТ и работа с данным терапевтом в течение определенного периода, а также соблюдение соглашений, описанных в главе 4. Как минимум, в начале терапии пациент должен согласиться работать над устранением суицидального поведения и улучшением качества жизни. Поведение пациента во время психотерапевтического сеанса, которое не соответствует этой степени обязательств и сотрудничества, включает отказ работать; избегание или отказ говорить о чувствах или событиях, связанных с целевым поведением; и отклонение всех попыток терапевта выработать альтернативные решения. При таком поведении пациента следует проанализировать и обсудить приверженность пациента своим обязательствам для их возобновления. Моменты проявления у пациента действительной обязательности и позиции сотрудничества (что в начале терапии случается крайне редко) требуют немедленного подкрепления со стороны терапевта.

На втором уровне необходимая степень обязательств заключается в сотрудничестве пациента по определенным терапевтическим процедурам. Если применяются процедуры тренинга поведенческих навыков, приверженность пациента своим обязательствам проявляется в работе над освоением и внедрением нового, более эффективного поведения в проблемных ситуациях. Что касается экспозиционных техник, обязательство пациента состоит во вхождении в пугающие или иные стрессовые ситуации, в переживании эмоций вместо их избегания, в обдумывании явлений или выполнении действий, которых пациент боится. При когнитивной модификации обязательство пациента подразумевает изучение и, если это необходимо, попытку изменения своих представлений, убеждений и характерных паттернов мышления, относящихся к проблемному поведению. Стратегии причинно-следственного управления отличаются от других тем, что здесь от пациента требуется несколько иной тип и уровень сотрудничества. При использовании этих стратегий терапевт применяет стрессовые ситуации, основанные на наблюдениях или отчетах о поведении пациента. Идея состоит в том, что терапевтическая экспозиция пациенту новых стрессовых ситуаций изменит его поведение. Поэтому требуемая приверженность пациента своим обязательствам заключается в том, чтобы раскрыться для стрессовых ситуаций и честно сообщать о своем поведении. Для большинства пациентов ДПТ необходимы все эти разновидности обязательств.

Третий уровень обязательств подразумевает внедрение того поведенческого решения, которое было выбрано пациентом и терапевтом при анализе решений. При этом терапевту следует добиться явного и проговоренного согласия пациента опробовать новое поведение, работать над определенной проблемой и т. п.

Обязательства и их возобновление

148