Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 146

К оглавлению

146

Поскольку суицидальные и пограничные пациенты обычно склонны к жесткому, дихотомическому мышлению, пациент часто предлагает один-единственный вариант решения проблемы. Если это адаптивное решение (или, по крайней мере, более удачное, чем обычно), терапевт, конечно же, должен подкрепить усилия пациента. Однако очень часто предлагается неадекватное, неадаптивное и не самое лучшее из возможных решений (по крайней мере, по мнению пациента). Нужно находить новые решения.

Часто пациент не способен выработать эффективный план действий или не может предложить действенных альтернатив, потому что связан эмоциональным сдерживанием либо ошибочными представлениями и ожиданиями относительно воспринимаемых последствий этих альтернатив. В таких случаях терапевту полезно предлагать различные планы действий для решения проблемы. Кроме того, пациенту может потребоваться помощь в разработке конкретных стратегий совладания с самодеструктивным поведением, которое препятствует внедрению разработанных решений.


3. Оценка выработанных решений


Решения нужно оценивать как с точки зрения их потенциальной эффективности, так и возможных препятствий для их реализации.


Анализ потенциальной эффективности решений


Терапевт должен тщательно оценить ожидания пациента относительно полезности результатов (как краткосрочной, так и долгосрочной), относящиеся к определенным решениям. При обсуждении этой темы терапевт может помочь пациенту оценить реалистичность его ожиданий. Терапевт не должен автоматически предполагать, что отрицательные ожидания пациента нереалистичны. Жизнедеятельность пациента действительно может проходить в ситуации отрицательно подкрепляющего окружения с большим потенциалом отрицательных результатов. Если пациент сообщает об отрицательных результатах, для терапевта может быть предпочтительнее реагировать на них вопросом о возможных способах преодоления или смягчения этих ожидаемых результатов.

В других случаях терапевт может почувствовать, что пациент находится под воздействием синдрома «Да, но…»: любое решение, предлагаемое терапевтом, после обсуждения оценивается пациентом как неадекватное. В этих случаях терапевт должен объяснить пациенту свое ощущение происходящего и спросить, какой выход из создавшегося тупика он сам может предложить. Полезно обсудить ожидания пациента относительно терапевтического процесса. Опять-таки, очень важно признать возможную фрустрацию и отчаяние пациента, вместо того чтобы обвинять его (прямо или косвенно) в саботаже терапии.


Анализ возможных препятствий для эффективных решений


Определенное решение может оказаться вполне действенным, если реализовать его на практике, однако по той или иной причине пациент может быть не в состоянии использовать найденное решение в повседневной жизни. Поэтому важной составляющей решения проблем выступает тщательный анализ факторов, способных помешать их внедрению.

Анализ возможных препятствий в ДПТ основан на моделях поведенческого дефицита и сдерживания реакций, которые я предложила ранее для анализа неудач в уверенном поведении (Linehan, 1979 ). Модель поведенческого дефицита предполагает, что неспособность применять в случае необходимости эффективное поведение – результат дефицита или недостаточности поведения, т. е. уместное, эффективное поведение (действия и знание того, когда и как их применять) отсутствует в поведенческом репертуаре пациента. Модель сдерживания реакций предполагает, что пациент обладает необходимым поведением, но его применение сдерживается. Существуют две гипотезы относительно причин сдерживания. Первая гипотеза объясняет сдерживание подкреплением негативных аффективных реакций. Согласно второй гипотезе, сдерживание возникает из-за неадаптивных представлений, утверждений и ожиданий. Разновидность модели сдерживания реакций предполагает, что индивид обладает требуемым поведением, но функционированию этого поведения что-то мешает. Опять-таки, есть два возможных источника этих помех. Во-первых, реакция может блокироваться «выбросом» несовместимого поведения. Неуместное, несовместимое поведение может занимать более высокое положение в иерархии реакций индивида, чем адекватные, эффективные реакции. Во-вторых, в стрессовых ситуациях, формирующихся в данном окружении, может отдаваться предпочтение неэффективному поведению. Эффективное поведение может наказываться, а неэффективное – вознаграждаться.

При анализе решений в определенной проблемной ситуации терапевт должен оценить переменные, влияющие на поведение пациента в определенной сфере, а не слепо следовать заранее сформулированной концепции. Как только терапевт и пациент выясняют, что мешает использованию эффективного поведения в качестве средства решения проблем, они вместе могут разработать план дальнейших действий. Если имеется поведенческий дефицит, показан тренинг поведенческих навыков. Сдерживание, возникающее вследствие обусловленных страхов или чувства вины, обычно говорит о необходимости применения экспозиционных техник. Ошибочные представления можно корректировать с помощью формальных процедур когнитивной модификации. Стрессовые ситуации в окружении обусловливают применение процедур причинно-следственного управления. Эти процедуры подробно описаны в главах 10 и 11.


4. Выбор решения для практического внедрения


Выработка, оценка и обсуждение потенциальных решений проблем – средства достижения цели, но не самоцель, хотя пациенты зачастую предпочитают воспринимать их именно так. Цель – применить решение, которое с определенной степенью вероятности сработает или улучшит ситуацию. Поэтому при оценке решений терапевт должен направлять пациента таким образом, чтобы выбиралось решение, которое впоследствии будет применяться на практике. Хотя существует много способов систематизации критериев такого рода выбора, терапевт должен отдавать предпочтение долговременному эффекту, а не краткосрочному; уделять особое внимание соответствию различных решений желаниям или целям пациента (объективная эффективность), а также роли этих решений в повышении или поддержании самоуважения пациента (эффективность самоуважения). (Более полное описание этих типов эффективности можно найти в «Руководстве по тренингу навыков…».) Совместная работа над выполнением этих задач – важное средство, повышающее способность пациента сделать выбор на основании адекватных критериев суждения.

146