Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 138

138

Некоторым пациентам нравится вести дневник. Они приносят на каждый сеанс подробные записи о том, как прошла неделя, либо посылают свои записи почтой. Задача терапевта – структурировать эту деятельность таким образом, чтобы можно было быстро найти и систематизировать необходимую информацию. Другие пациенты не хотят или не могут вести ежедневное письменное отслеживание своего поведения. Хотя заполнение дневниковых карточек в ДПТ – обязанность каждого пациента (и до сих пор у меня еще не было ни одного пациента, который был бы не способен на это), вводятся и другие формы отслеживания поведения – по выбору каждого терапевта и пациента. Например, пациентам, страдающим дислексией, очень трудно справиться с любой письменной задачей. Другие пациенты жалуются, что проблема мешает им сосредоточиться на отслеживании своего поведения.

Необходимость квалифицировать отказ или неспособность пациента отслеживать свое поведение как препятствующее терапии определяется важностью информации для проведения терапии. Например, если для изменения продолжительных или часто возникающих мыслей либо предположений применяются процедуры когнитивной модификации, пациент не в состоянии адекватно и точно припомнить последовательность и содержание своих мыслей за прошедшую неделю или отношение этих мыслей к проблемному поведению. В такой ситуации ежедневное отслеживание поведения может быть крайне необходимым, и терапевту следует использовать такой формат, несмотря на то что пациенту не хочется или трудно этим заниматься. В других случаях отслеживание своего поведения может быть полезным, но не таким уж необходимым. Мой опыт показывает, что большинство пациентов могут (с помощью терапевта) научиться довольно точно запоминать события, приводящие к парасуицидальному поведению, а также сопровождающие его и следующие за ним. Терапевту не стоит настаивать на отслеживании пациентом своего поведения просто потому, что мысль о его проведении кажется ему правильной.

3. Выработка гипотез относительно переменных, контролирующих поведение

Использование теории для направления анализа

ДПТ предполагает, что каждый пациент обладает уникальным паттерном переменных, контролирующих его «пограничное» поведение, и что переменные, контролирующие поведение в одном случае, могут отличаться от переменных, контролирующих поведение в других случаях. Кроме того, как уже упоминалось в главе 2, ДПТ не предполагает, что какая-либо одна поведенческая система (действия, когнитивные способности, физиологические, биологические или сенсорные реакции) существенно важнее других в возникновении или поддержании проблемного поведения. В этом смысле ДПТ не основывается ни на чисто когнитивной, ни на чисто поведенческой теории. Несмотря на постоянные ссылки на средовой контекст поведения, ДПТ предполагает, что центральные причины поведения могут быть как поведенческими, так и средовыми в зависимости от конкретной ситуации.

Однако это не означает, что ДПТ не имеет никаких теоретических предпочтений. Они есть и имеют очень важное значение. Что касается антецедентов, или побуждающих переменных, ДПТ уделяет больше внимания интенсивным эмоциональным состояниям, производящим отрицательное подкрепление. Неадаптивное поведение, в широком смысле, рассматривается как результат эмоциональной дисрегуляции. Ослабление невыносимой эмоциональной боли всегда считается одним из основных факторов, мотивирующих дисфункциональное поведение пациентов с ПРЛ. Поэтому антецедентное эмоциональное поведение должно изучаться особенно глубоко в ходе любого цепного анализа. ДПТ также предполагает наличие типичных паттернов или связок событий, которые с высокой степенью вероятности приводят к эмоциональным состояниям, производящим отрицательное подкрепление. Иными словами, ДПТ рассматривает различные комплексы средовых событий и поведения пациента, которые, очевидно, играют существенную роль в возникновении и поддержании пограничного поведения. Поведенческий дефицит, так же как дефицит в поведенческих навыках психической вовлеченности, межличностной эффективности (особенно это касается разрешения конфликтов), эмоциональной регуляции, перенесения дистресса и самоуправления, – важные объекты оценки с точки зрения нашей теории.

С несколько иной позиции ДПТ предполагает, что определенные комплексы паттернов экстремального поведения также могут играть существенную роль как в возникновении и поддержании пограничного поведения, так и в процессе изменения. Эти паттерны включают дефицит в эмоциональной модуляции, принятии себя, реалистичном рассуждении и суждении, переживании эмоций, активном решении проблем и адекватном выражении эмоциональных состояний и компетентности. Этому дефициту соответствуют (и обычно сопровождают его) чрезмерная эмоциональная реактивность, непринятие себя, вызывающее кризис поведение, сдерживаемое переживание горя, активная пассивность и зависимость от настроения. Эти паттерны и их отношение к ПРЛ и терапии подробно обсуждаются в первых трех главах данной книги. Заинтересованный читатель должен внимательно изучить эти главы, прежде чем приступать к диалектической оценке пациентов с ПРЛ.

Стратегии инсайта (интерпретации)

Цель стратегий инсайта, как показывает название, – помочь пациенту увидеть существующие паттерны и понять функциональные взаимоотношения. Хотя это основополагающая задача поведенческого анализа, о чем говорится выше, терапевт может предлагать свои «инсайты» на разных этапах терапии независимо от формального поведенческого анализа. Терапевтические инсайты (которые в более традиционных школах терапии обычно называются «интерпретациями») могут оказывать очень сильное влияние – как в положительном, так и в отрицательном смысле. Поэтому очень важно, чтобы инсайты предлагались как гипотезы, а не как неоспоримые факты. Более того, терапевт должен сознавать, что предложенные инсайты – продукт его собственных когнитивных процессов, поэтому они не обязательно будут вполне адекватными репрезентациями внешних – по отношению к терапевту – событий.

138