Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 137

137

Терапевт также может предпочесть уклониться от этого анализа. Как и для пациента, такого рода анализ подразумевает много активных усилий. Зачастую гораздо проще и интереснее просто сидеть и слушать то, о чем рассказывает пациент. Для многих терапевтов очень трудно направить пациента в нужное русло или заставить делать то, что ему делать не хочется. Некоторые специалисты боятся, что цепной анализ спровоцирует суицид пациентов. Или же сильное сопротивление и враждебность пациента, направленные на клинициста, могут носить слишком выраженный характер, превосходящий «предел прочности» терапевта. Мой опыт показывает, что тенденция избегать поведенческого анализа вообще и цепного анализа в частности выступает одним из самых серьезных препятствий для проведения ДПТ. Наиболее эффективное «противоядие» в этом случае – консультативная группа по обсуждению клинических случаев.

Использование предыдущего анализа для уточнения текущего

После нескольких курсов цепного анализа определенного поведенческого паттерна терапевт в сотрудничестве с пациентом должен выработать несколько гипотез относительно типичных контролируемых переменных. Эти гипотезы могут относиться к ситуациям, в которых проявляется проблемное поведение; другим видам поведения (мысли, чувства, ощущения и внешние действия), которые обычно приводят к проблемному поведению; подкрепляющим факторам, которые могут поддерживать проблемное поведение; представлениям и ожиданиям относительно функций проблемного поведения и т. д. Терапевт и пациент должны совместно выработать и обсудить эти гипотезы. Сформулированные гипотезы в свою очередь должны направлять поиск информации при следующем анализе. Как только гипотеза сформулирована, последующий цепной анализ может использоваться для проверки ее правильности. За счет этого поиск информации становится все более направленным и точным.

Помощь пациенту в отслеживании поведения

Как уже упоминалось в этой главе, многочисленные эксперименты убедительно свидетельствуют о том, что настроение пациента в данный момент может оказывать мощное влияние на память и определять особенности организации, восстановления и обработки информации (Williams, 1993 ). Эта проблема особенно актуальна при терапии пациентов с ПРЛ, поскольку изменчивая регуляция настроения и аффекта – определяющая характеристика данной категории пациентов. В ДПТ акцентируется не только поведение, наблюдающееся в рамках психотерапевтического сеанса, но и те виды поведения и события, которые имели место со времени предыдущего сеанса. Чтобы надлежащим образом оценивать и лечить эти виды поведения, крайне необходима более или менее точная информация.

Полагаться на непроизвольную память – наименее приемлемый способ получения информации. Поэтому ДПТ, как и большинство других типов поведенческой терапии, подчеркивает необходимость ежедневного отслеживания пациентами собственного поведения. Использование дневниковых карточек, о котором говорится в главе 6, – важная составляющая ДПТ, по крайней мере во время первых двух этапов терапии, когда идет работа с конкретными видами поведения. В карточках фиксируется частота и интенсивность проблемного поведения в промежутках между сеансами индивидуальной терапии. Однако дневниковые карточки не включают информацию о событиях, сопровождающих проблемное поведение. Таким образом, эти карточки сигнализируют о наличии проблем, которые требуют рассмотрения и оценки.

Необходимость более подробных дневниковых записей зависит от способности пациента запоминать события, от этапа оценивания проблемы, а также от способности и готовности пациента к письменному отслеживанию собственного поведения. Некоторым пациентам хорошо удается вербальная реконструкция событий, сопровождающих проблемное поведение. Хотя одна или две недели ежедневного отслеживания могут быть хорошей проверкой адекватности припоминания пациента, нужды в постоянном ежедневном отслеживании поведения зачастую нет. Другим пациентам может быть трудно восстанавливать в памяти специфические подробности, сопровождающие проблемное поведение. Цепной анализ поведения, проводимый во время психотерапевтического сеанса, может быть вполне полезным для обучения этих пациентов тому, как систематизировать и припоминать значимые события. Мой опыт показывает, что после серии таких анализов у большинства пациентов возрастает способность обращать внимание, систематизировать и запоминать как проблемное поведение, так и связанные с ним события. Имеются данные, что это повышение способности к запоминанию конкретного поведения и событий можно считать одним из терапевтических механизмов ДПТ (Williams, 1991 ).

При ведении подробного журнала поведения терапевт должен уделять внимание краткому описанию проблемного поведения. Сюда входят: дата, продолжительность, частота поведения, его место или контекст (где и с кем); мысли, чувства и прочие виды поведения, предшествующие проблемному поведению (антецеденты); а также события, произошедшие впоследствии (консеквенты). В зависимости от задачи некоторые из этих категорий могут исключаться или объединяться. Использование такого рода журнала дает терапевту возможность помочь пациенту наблюдать и описывать «кто», «что», «когда», «где» и «как»; отличать предположения от наблюдений; а также систематизировать и структурировать воспоминания для максимального содействия поведенческому изменению.

При использовании ежедневного отслеживания поведения терапевт и пациент должны совместными усилиями выработать его форму. Важность этой задачи трудно переоценить. Почти всегда у пациентов складываются особое мнение и предпочтения относительно структурирования этой задачи; бесполезно навязывать им определенный формат.

137