Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 139

139

Терапевтическое поведение, которое относится к инсайту, включает комментарии относительно поведения пациента; обобщение сказанного или сделанного пациентом таким образом, который способствует координации и подчеркиванию некоторых аспектов; выделение и комментирование наблюдаемых взаимоотношений; комментирование скрытого смысла определенного поведения пациента – например, подразумеваемых установок или эмоций. Предложение подобных инсайтов, или интерпретаций, – основополагающая составляющая психотерапии в целом (Frank, 1973 ) и ДПТ в частности. Инсайт часто используется в том случае, когда терапия в основном обращена к другой теме, однако клиницист хочет зафиксировать определенный паттерн или поведение, чтобы обратиться к нему в будущем. В других случаях инсайт может быть прелюдией к возвращению к темам, которых пациент избегает или от которых старается отвлечь внимание терапевта. Инсайты могут быть кратковременными и ненавязчивыми (когда терапевт стремится сориентировать пациента на определенное поведение или паттерн, но хочет, чтобы он пришел к тому или иному заключению самостоятельно) или же конфронтационными (когда терапевт пытается подтолкнуть пациента к более активной или гибкой позиции). В отличие от поведенческого анализа, стратегии инсайта чаще направлены на поведение, которое имеет место во время психотерапевтического сеанса.

Стратегии инсайта не заменяют поведенческого анализа. Инсайты представляют собой формулировки различных теорий относительно того, что делает пациент и почему он это делает. При поведенческом анализе терапевт и пациент пытаются верифицировать эти инсайты. Однако очень важно помнить, что интерпретации, как и другие теории, можно рассматривать не с точки зрения их «истинности», а с точки зрения применимости. Они либо помогают процессу изменения, либо нет. Иногда они могут быть даже вредными. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991) замечают, что «все формы психотерапии, по всей видимости, учат клиента давать обоснование [поведения], приемлемое для терапевта». Затем ученые обобщают мысли Р. Вулфолка и С. Мессера (Woolfolk & Messer, 1988) о том, что психоанализ можно представить как процесс описания и объяснения случившегося пациентом. Затем терапевт предлагает свои объяснения и интерпретации. Терапия завершается, когда объяснения клиента совпадают с объяснениями терапевта. Стратегии инсайта представлены в обобщенном виде в табл. 9.2.

Таблица 9.2. Стратегии инсайта (интерпретации)

Сосредоточение инсайтов на целевом поведении и его причинах.

Изучение актуального, наблюдаемого, публично проявляющегося поведения пациента и происходящих с ним событий:

• терапевт комментирует поведение пациента во время психотерапевтических сеансов с особым акцентом на видах поведения, доступных наблюдению терапевта.

Применение допущений ДПТ относительно пациентов и биосоциальной теории для структурирования инсайтов.

Предпочтение положительных, эмпатических интерпретаций.

Интерпретация поведения с точки зрения активации и поддержания его позитивных составляющих на данном этапе.

Отслеживание влияния инсайтов и, соответственно, смена их типа в случае необходимости.

Экономное использование инсайтов, сопровождение их валидацией.

АКТУАЛИЗАЦИЯ или комментирование поведения пациента:

• в ходе беседы с пациентом терапевт делится своими наблюдениями относительно его поведения;

• терапевт комментирует поведение пациента, например: «Вы замечали, что…», «Вам не кажется любопытным, что…»;

• терапевт уравновешивает подчеркивание негативного поведения акцентом на позитивном поведении.

Помощь пациенту в НАБЛЮДЕНИИ И ОПИСАНИИ повторяющихся закономерностей (поведенческих, средовых) в контексте нахождения смысла в событиях, происходящих в жизни пациента:

• терапевт выявляет повторяющиеся мысли;

• терапевт выявляет повторяющиеся аффективные реакции пациента;

• терапевт выявляет повторяющиеся поведенческие последствия;

• терапевт помогает пациенту наблюдать и описывать паттерны раздражителей и их ассоциативные связи, которые вызывают (модель классического обусловливания) или подкрепляют/наказывают (модель оперантного обусловливания) паттерны реагирования пациента.

Комментирование ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ связей в поведении пациента.

ОЦЕНКА ТРУДНОСТЕЙ принятия или отклонения гипотез поведения, в открытой и гибкой манере:

• терапевт готов признать правильность интерпретаций пациента.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт приписывает пациенту мотивы независимо от собственного восприятия последним своих желаний, стремлений или целей;

• терапевт подстраивает инсайты под свои теоретические пристрастия, вместо того чтобы основывать их на наблюдениях поведения пациента и окружающих его событиях;

• терапевт настаивает на своих интерпретациях и не хочет сотрудничать с пациентом;

• терапевт предлагает негативные, уничижительные интерпретации даже в том случае, если те же виды поведения и события могут соответствовать позитивным интерпретациям;

• терапевт применяет ошибочную логику, настаивая на том, что результаты поведения доказывают его мотивы;

• терапевт использует истолкования для нападок, обвинения или наказания пациента.

Что и как интерпретировать: принципы инсайта

Мнения теоретиков относительно того, какие виды поведения индивидов с ПРЛ подлежат интерпретации и как следует проводить интерпретацию, существенно расходятся. Например, О. Кернберг (Kernberg, 1975 ) предлагает сосредоточиваться на отрицательных характеристиках переноса. Дж. Мастерсон (Masterson, 1990 ) рекомендует сохранять направленность на неадаптивное поведение вне психотерапевтических сеансов. Многие клиницисты поддерживают конфронтацию с интерпретациями пациентов (Kernberg, 1975; Masterson, 1990; Gunderson, 1984 ), в то время как другие авторы говорят об опасности конфронтации (Sederer & Thorbeck, 1986; Schaffer, 1986 ). И Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984 ), и Н. Шаффер (Schaffer, 1986 ) подчеркивают важность эмпатических или утвердительных интерпретаций. Чем понимание инсайта или интерпретации в ДПТ отличается от понимания интерпретации в других терапевтических школах? Основные различия – в акценте на наблюдаемых, целевых видах поведения (что интерпретировать), а также допущениях, определяющих формулировку инсайтов (как интерпретировать).

139