Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 136

136

На чем следует остановиться? Цепной анализ требует информации о событиях, которые привели к проблемному поведению (антецеденты), а также информации о последствиях поведения (консеквенты). Наиболее значимые последствия – те, которые могут воздействовать на проблемное поведение, поддерживая, укрепляя или усиливая его (подкрепляющие факторы). Сюда может относиться протекание предпочтительных событий, отсутствие или прекращение отрицательного подкрепления либо возможность выбора предпочтительного поведения. Подобным образом терапевту необходимо установить последствия, которые могут сыграть важную роль в ослаблении или устранении проблемного поведения.

Как и в отношении событий, предшествующих поведению, терапевт должен получить информацию о внешних (влиянии поведения на внешнее окружение или внешние отношения) и внутренних (эмоции, телесные ощущения, действия, образы, мысли, предположения и ожидания) событиях. Очень важно добыть информацию как о самих событиях, так и об их значении или привлекательности для пациента. Терапевту понадобятся определенные знания элементарных принципов подкрепления. Например, непосредственные результаты, по всей вероятности, окажут большее влияние на поведение, чем отдаленные во времени результаты. Периодическое подкрепление может быть мощным средством повышения сопротивляемости и устойчивости поведения. Наказание подавляет поведение, но если другая, потенциально подкрепляющая реакция недоступна, данное поведение после прекращения наказания обычно возобновляется.

Задача при этом – точно установить функцию поведения, или, другими словами, определить, какую проблему решает данное поведение. Самый важный момент, который при этом следует помнить, – пациент может не осознавать ни функции поведения, ни того, какие из многочисленных его последствий играют роль в поддержании поведения. Это относится к большинству видов поведения большинства людей; поведенческое научение происходит в основном неосознанно. (Или, с другой точки зрения, научение в основном имплицитно, а не эксплицитно.) В равной мере важно помнить о том, что говорить о поддержании поведения за счет последствий – совсем не то же самое, что говорить о действиях пациента «с целью» добиться таких последствий. Например, студенты могут повлиять на местоположение преподавателя в аудитории или на содержание его лекции, просто улыбаясь и кивая всякий раз, когда преподаватель приближается к выбранному месту или говорит на определенную тему. Однако означает ли это, что преподаватель изменяет свое поведение, чтобы добиться улыбок и одобрительных кивков от своих студентов? Компьютер можно запрограммировать таким образом, чтобы его «поведение» менялось в зависимости от последствий, но значит ли это, что компьютер действует, чтобы добиться определенных последствий? Однако именно приписываемый пациентам мотив действий «с целью» часто подрывает готовность пациентов к анализу влияния последствий на их поведение – прежде всего потому, что мотив «с целью» часто высосан из пальца, не соответствует действительному опыту пациента и имеет отрицательное значение. Объяснение этих моментов – очень важная часть терапии (я вернусь к этому позже, при обсуждении дидактических стратегий).

Проведение краткого цепного анализа поведения, проявляющегося во время сеанса

Если целевое поведение наблюдается во время психотерапевтического сеанса, оно должно немедленно анализироваться. Однако при направленности терапии на эти виды поведения цепной анализ часто сокращается, иногда до нескольких вопросов. Например, если пациент угрожает самоубийством, терапевт может остановиться и задать ему некоторые вопросы, устанавливая причину суицидальных угроз, сказать несколько слов об альтернативных реакциях, а затем вернуться к обсуждаемой перед этим теме. Такое отступление займет всего несколько минут, но может оказать очень сильное влияние при условии умелого применения. Такая техника концептуально приближается к стратегиям инсайта (которые будут обсуждаться ниже).

Поддержание сотрудничества

Привлечение пациента к сотрудничеству при проведении цепного анализа – одна из основных терапевтических задач. Как показывает мой опыт, и терапевт, и пациент часто сопротивляются этому. У пациента могут быть самые разные причины уклоняться от анализа. Во-первых, он требует значительных усилий, зачастую именно тогда, когда пациенты истощены, нуждаются в опеке или прибегают к модели активной пассивности. Анализ дисфункционального поведения в прошлом также обычно вызывает чрезвычайно болезненное чувство стыда. Более того, анализ не соответствует нынешним интерпретациям собственного поведения – интерпретациям, поддержание которых может быть обусловлено определенными факторами. Наконец, поскольку проблемное поведение осталось в прошлом, пациенты часто предпочитают забыть о нем и заняться текущим кризисом. Даже при анализе старых проблем пациент предпочитает сосредоточиться на ситуации (в качестве которой может выступать либо окружение, либо поведение пациента, либо некая комбинация того и другого), которая запустила цепочку событий, а не на своих неадаптивных решениях проблемной ситуации. Терапевты должны помнить, что бо́льшую часть времени дисфункциональное поведение со стороны клинициста выглядит как проблема, а со стороны пациента – как решение проблемы. Может понадобиться напоминание (иногда многократное) пациентам о проблемных аспектах их поведения и их обязательствах работать над этим поведением.

136