Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 41

Во втором случае к пациентам с ПРЛ иногда приходит ясное осознание собственной эмоциональной уязвимости и неспособности контролировать свое поведение. Соответственно, индивид умеряет свои ожидания, однако ожидания его окружения остаются прежними. Осознание противоречий между своими способностями эмоционального и поведенческого контроля, с одной стороны, и чрезмерными требованиями и критикой окружения – с другой, может вызвать гнев и в то же время привести к попыткам доказать значимым близким их неправоту. Что же в этом случае может быть эффективнее, чем суицидальное или другое экстремальное поведение? Такая форма коммуникации может быть основной, если индивид хочет получить помощь, которую считает крайне необходимой. Конечно, вероятность такого поведения особенно высока, если инвалидирующее окружение проявляет сочувствие и оказывает помощь только в ответ на чрезвычайные проявления страданий. Кроме того, у пациентов с ПРЛ нет ясных представлений о том, чему верить в случае разногласий – своему опыту или опыту окружающих, в частности опыту терапевта.

Суицидальное поведение отражает признание индивидом собственной уязвимости, устраняя конфликт между его собственным опытом и опытом терапевта.

С этой точки зрения, индивиды с ПРЛ не только признают собственную уязвимость, но и принимают поведенческие и биологические законы, которые лежат в основе возникновения и поддержания их нынешнего состояния. Пациенты остро осознают несправедливость своего положения. Временами пациенты с ПРЛ верят, что жизнь все-таки может быть справедливой; что она справедлива почти ко всем, кроме них; что она должна быть справедлива к ним самим – в первую очередь; и что жизнь может быть к ним справедлива, если они просто поймут, что для этого нужно сделать. Но бывают времена, когда пациенты с ПРЛ теряют всякую надежду понять, что же именно им следует делать. Они могут считать себя хорошими людьми (по крайней мере такими, которые к этому стремятся) с неподконтрольными – и поэтому безнадежными – недостатками. Каждое нарушение поведенческих норм сопровождается сильными чувствами стыда, вины и раскаяния. Пациенты чувствуют себя треснувшими вазами в магазине керамики – они безобразны, ни на что не годятся, поэтому их задвинули в какой-то темный угол, чтобы не пугать покупателей. Хотя они изо всех пытаются найти клей или глину и починить себя, их усилия в результате ни к чему не приводят.

Находясь в эпицентре интенсивных эмоциональных страданий, индивид с ПРЛ часто считает, что окружающие (особенно терапевт) могут избавить их от боли, если только захотят. (Можно сказать, что они страдают противоположностью паранойяльного расстройства – расстройством доверия.) Конфликт этих устойчивых, иногда выражаемых в резкой форме ожиданий пациента и в равной мере выраженных беспомощности и неэффективности, переживаемых терапевтом, становится причиной одной из самых распространенных в терапии драм, в которой участвуют индивиды с ПРЛ. Неадекватная помощь приводит к тому, что эмоциональная боль и неподдающееся поведение пациента усиливаются. Пациент чувствует себя пренебрегаемым, непонятым, глубоко обиженным. Терапевт чувствует себя столь же непонятым и полагает, что пациент им манипулирует. Оба готовы напасть друг на друга или бросить все.

Терпение, принятие, сочувствие к себе вместе с попытками добиться постепенных изменений, управление собой, самоуспокоение – это одновременно и составляющие, и результаты синтеза уязвимости и инвалидации окружением чувств индивида. Однако они ускользают от индивидов с ПРЛ. Интересно, что модель чередования завышенных ожиданий и безнадежности, как оказалось, характерна для индивидов со слабой (в том смысле, в котором этот термин употреблял И. П. Павлов), чрезвычайно реактивной нервной системой – т. е. для эмоционально уязвимых людей (Krol, 1977 ; цит. Strelau, Farley, & Gale, 1986 ).

Диалектическая дилемма для терапевта

Два упомянутых взаимосвязанных паттерна могут объяснить нам, почему терапия пограничных пациентов иногда ятрогенна. От пациента можно ожидать выраженной сильной реакции, если во время терапии формируется среда, в той или иной мере инвалидирующая его чувства. Обычные примеры этого – когда терапевт предлагает такую интерпретацию поведения пациента, с которой он не согласен, или настаивает на ней; предъявление жестких требований к деятельности, с которой пациент может (или считает, что может) справиться; отношение к пациенту как к менее компетентному, чем он есть на самом деле; неоказание пациенту той помощи, которая была бы предоставлена, если бы клиницист считал его позицию разумной; критика поведения пациента или другая форма наказания; игнорирование важных сообщений или действий пациента и т. д. Достаточно сказать, что, как правило, при терапевтических отношениях (даже здоровых) неизбежен какой-то процент инвалидации. Вероятно, это особенно относится к стрессогенным отношениям – таким как отношения терапевта и пациента с ПРЛ.

Непринятие чувств пациента достаточно болезненно для него и вызывает следующие вторичные эмоциональные реакции: гнев на терапевта за его бесчувственность; дисфория на фоне непонимания со стороны клинициста и своего одиночества; тревога и паника – от чувства того, что терапевт, который не может понять и признать нынешнее состояние пациента, не в силах ему помочь; стыд и унижение из-за выражения таких чувств, мыслей и поведения. Поведенческие реакции в ответ на инвалидацию могут включать поведение избегания, более интенсивные усилия добиться понимания и признания, а также атаки на терапевта. Самая экстремальная форма бегства – это, конечно же, суицид. Если говорить о менее радикальных формах, пациенты могут просто бросить терапию, пропускать сеансы или опаздывать. (Высокий процент преждевременного прекращения терапии среди парасуицидальных индивидов и пациентов с ПРЛ в какой-то мере может объясняться трудностями с валидацией чувств этой категории пациентов, возникающими у терапевта.) Деперсонализация и диссоциативные явления могут быть другими формами избегания, так же как и отчуждение и молчание во время терапии. Пациенты могут интенсифицировать свои усилия для достижения понимания с помощью различных средств, включая попытки связаться с терапевтом в промежутках между сеансами, договориться о дополнительных встречах, повлиять на него через посредничество друзей либо других специалистов. Как я уже упоминала, суицидальное поведение иногда может интерпретироваться как попытка наладить коммуникацию. (Очень важно, однако, чтобы терапевт не считал всякое суицидальное поведение попыткой наладить коммуникацию.)