Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 40

Понятно, что в инвалидирующем окружении у ребенка формируется склонность к исследованию такого окружения в поисках ориентиров для своего образа мыслей и эмоциональных реакций. Ребенка наказывают за то, что он опирается на собственные переживания. Такая закономерность событий может объяснить, почему пациентам с ПРЛ так трудно сохранить свою точку зрения при несогласии или критике со стороны других людей, а также может стать причиной частых попыток добиться от окружения признания своей точки зрения. Если поощряется не опора индивида на собственный опыт, а соответствие общественному опыту, индивид стоит перед выбором: можно попытаться изменить общественный опыт с помощью тактики убеждения или же можно изменить собственный опыт таким образом, чтобы он соответствовал общественному. По опыту могу сказать, что пациенты с ПРЛ имеют тенденцию колебаться между этими вариантами.

По мере вращения в этом замкнутом круге и первоначальный эмоциональный дистресс, и последующие реакции стыда и самоуничижения усиливаются. Разорвать этот круг терапевту может быть чрезвычайно трудно. Пациент ищет признания своей болезненной эмоции и в то же время выражает такие сильные страдания, что терапевт искренне желает помочь ему и как можно быстрее облегчить его боль. Самая распространенная ошибка терапевта в подобной ситуации – стремление устранить изначальную болезненную эмоцию (таким образом, игнорируя ее), вместо того чтобы признать эту эмоцию, тем самым устраняя сопровождающий ее стыд.

Четвертый аспект влияния инвалидирующего окружения проявляется в том, что индивид заимствует эту тактику игнорирования и начинает применять ее к себе. Вследствие этого индивиды с ПРЛ предъявляют к себе необоснованно высокие поведенческие ожидания. У них совершенно отсутствует понятие о процессе формирования, т. е. постепенного совершенствования. Поэтому такие пациенты склонны скорее порицать и наказывать себя, чем поощрять за приближение к желаемым моделям поведения. Подобная стратегия саморегуляции приводит к тому, что пациент терпит неудачи и в конце концов опускает руки. Мне довелось встречать лишь отдельных пациенток с ПРЛ, которые могли спонтанно использовать поощрение, а не наказание в качестве метода изменения поведения. Хотя в течение короткого периода времени наказание может быть достаточно эффективным, оно часто оказывается недейственным в долгосрочном плане. Среди прочих отрицательных последствий наказание (особенно наказание в форме самокритики и самообвинения) вызывает чувство вины. Хотя умеренное чувство вины способно быть эффективным фактором мотивации поведения, чрезмерное, как всякая другая интенсивная эмоция, может разрушительно воздействовать на мышление и поведение. Часто индивиды с ПРЛ, чтобы защититься от чувства вины, просто избегают ситуаций, в которых это чувство может возникнуть, тем самым избегая и поведенческих изменений, необходимых для решения проблемы. Убеждение пациенток с ПРЛ воздержаться от самонаказания и использовать принципы положительного подкрепления поведения – одна из самых трудных задач поведенческой терапии.

Предпочтение, отдаваемое наказанию, а не поощрению, возникает, вероятно, из двух источников. Во-первых, наказание – единственная тактика изменения поведения, которая известна индивиду. Индивид опасается, что если он не накажет себя достаточно сурово, это еще больше отдалит его от желаемого поведения. Результат такого отдаления – дальнейшая потеря контроля над своим поведением и, соответственно, прекращение поощрений со стороны окружения. Этот страх настолько силен, что попытки терапевта разорвать порочный круг самонаказания порой вызывают паническую реакцию со стороны пациента. Во-вторых, инвалидирующее окружение, с его акцентом на индивидуальной ответственности, учит пациента, что отступление от желаемого поведения заслуживает наказания. Поэтому пациентам с ПРЛ зачастую трудно поверить, что именно наказания они как раз и не заслужили. Многие из них даже говорят, что заслуживают смерти.

Диалектическая дилемма для пациента

Сочетание эмоциональной уязвимости и инвалидирующего окружения ставит перед пациентом с ПРЛ ряд своеобразных дилемм, а также имеет важное значение для понимания суицидального поведения, особенно при проведении терапии. Первая дилемма пациента относится к тому, кого следует винить в его страданиях.

Заключается ли источник проблем пациента в нем самом? Или виноваты окружающие либо судьба? Вторая дилемма, тесно связанная с первой, – кто прав? Действительно ли пациент настолько уязвим и не способен контролировать свое поведение и чувства, как ему кажется? Или же он просто плохо себя ведет, как утверждает окружение: может контролировать свои реакции, но не хочет. Чего пациенты с ПРЛ, по-видимому, не могут, так это одновременно удерживать в сознании две эти противоречивые позиции, т. е. осуществлять их синтез, поэтому они колеблются от одного полюса к другому. Пациенты с ПРЛ, которых я наблюдаю, часто бросаются из одной крайности в другую, отчего их поведение приобретает характерные пограничные параметры. Они либо прибегают к радикальной самоинвалидации и полагают, что все проблемы – естественные последствия их собственной испорченности; либо признают собственную уязвимость, нередко при этом веря в судьбу и законы Вселенной, и считают, что не заслужили всех тех несчастий, которые их постигли, что жизнь к ним несправедлива.

В первом случае пациент с ПРЛ сам занимает позицию непризнания своих реальных возможностей, преуменьшая, часто во много раз, сложность достижения поведенческих и эмоциональных целей. Неизбежная неудача, связанная с такими необоснованными ожиданиями, сопровождается реакцией стыда, острой самокритикой, а также самонаказанием (в том числе в форме суицидального поведения). Пациент полагает, что заслужил все, что с ним происходит. Страдания, испытываемые им, справедливы – ведь он такой нехороший. Жизненные трудности – плод его своеволия. Неудача объясняется недостаточной мотивацией, несмотря на все доказательства обратного. Поведение таких индивидов напоминает поведение сильного человека, который презирает слабаков, или же террориста, который убивает тех, кто выказывает страх. Мне редко доводилось встречать такую мстительность, которую пациенты с ПРЛ проявляют по отношению к себе. Одна из моих пациенток так разъярилась на себя, что до крови исцарапала себе лицо и ноги. Таким образом, с этой точки зрения суицидальное или парасуицидальное поведение рассматривается прежде всего как выражение враждебности индивида по отношению к себе.