Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 257

257

Например, одна из моих пациенток, недавно начавшая терапию, приняла довольно опасную дозу разных медикаментов. Ее мать позвонила мне, и я велела ей обращаться в «скорую». Потом мне позвонила пациентка, умоляя поговорить с врачом, который угрожал насильно поместить ее в психиатрическую больницу. Хотя угрозы для жизни или здоровья пациентки явно не было, врач считал, что в подобном случае нужно обязательно ее госпитализировать. Он настаивал, чтобы я взяла на себя всю клиническую ответственность за пациентку, и тогда он ее отпустит. Разговаривая с пациенткой, я сказала ей, что несу за нее ответственность, и спросила, обязуется ли она избегать суицидального поведения в будущем и насколько она хочет и может соблюдать такие обязательства. После наставлений о том, как говорить с врачом, и уточнения времени нашей следующей встречи я сказала врачу, что беру на себя ответственность за пациентку. Мне было нелегко принять такое решение, но я полагала, что пациентка оценит мое доверие по достоинству. Однако, как правило, оказывается достаточно навыков межличностного общения самих пациентов (с некоторыми инструкциями терапевта); в таких случаях лучшая стратегия для терапевта – рекомендовать бригаде «скорой помощи», реанимации или представителям власти следовать своим обычным процедурам.

Хотя самое главное в подобных кризисных ситуациях – сохранить жизнь пациента, для долгосрочной терапии суицидального индивида важны два момента. Во-первых, терапевт должен сотрудничать с представителями социального окружения, чтобы разработать общие стратегии кризисного реагирования, которые минимально подкрепляют суицидальное поведение. Во-вторых, не следует препятствовать социальным последствиям серьезного суицидального поведения пациента. Терапевт должен постоянно повторять пациенту, что он не может управлять социальными структурами. Благодаря этому у пациента смогут сложиться реалистические представления о вероятных социальных реакциях на его суицидальное поведение.

Суицидальный пациент быстро сможет оценить разницу между реакциями диалектико-поведенческого терапевта и социального окружения на его суицидальное поведение. Обычно социальные организации и учреждения реагируют на суицидальное поведение пациента гораздо активнее, чем диалектико-поведенческий терапевт. В этих случаях терапевт должен в деловом тоне обсудить с пациентом результаты его поведения, которое пугает других людей.

2. Правило 24 часов

Если парасуицидальное поведение пациента очевидно не представляет угрозы для его жизни сейчас или в будущем, терапевт должен придерживаться правила 24 часов, которое подробнее описывается в связи со стратегиями телефонных консультаций. Терапевт должен напомнить пациенту о том, что пациент теряет право на звонок в течение суток после парасуицидальных действий, и посоветовать ему использовать другие ресурсы (обратиться к родственникам, друзьям, позвонить по Телефону доверия и т. д.). После этого следует закончить разговор, если только этому не помешают какие-нибудь из ряда вон выходящие обстоятельства. Недозволенные звонки терапевту, так же как и само парасуицидальное поведение, следует обсуждать на очередном психотерапевтическом сеансе.

Суицидальное поведение: протокол для вспомогательных терапевтов

1. Обеспечение безопасности пациента

Если поведение пациента говорит о высоком непосредственном суицидальном риске, пациентом занимаются все терапевты, основные и вспомогательные. Все терапевты помимо основного должны делать все, что необходимо для сохранения безопасности пациента (подробнее об этом – выше) до установления контакта пациента с индивидуальным терапевтом.

2. Направление к основному терапевту

Когда безопасность пациента обеспечена, прежде всего необходимо связаться с основным терапевтом. Все специалисты дают пациенту понять, что помощь в суицидальном кризисе должен оказывать основной терапевт, даже если пациент считает источником кризиса вспомогательного терапевта. Ведущие тренинга навыков до установления контакта с основным терапевтом могут помочь пациенту в использовании навыков перенесения дистресса; фармакотерапевт может назначить пациенту соответствующие лекарства (например, снотворное при бессоннице), чтобы повысить сопротивляемость его психики; и т. д. Однако помимо временного обеспечения безопасности пациента и соблюдения собственных границ (с учетом той степени суицидального риска, которую допускают специалисты) все вспомогательные терапевты реагируют на суицидальное поведение пациента, направляя его к основному терапевту. Основной терапевт реагирует применением соответствующих стратегий решения проблем, которые обсуждались выше.

Исключения: тренинг навыков и группы поддержки. Одно из правил тренинга навыков и групп поддержки состоит в том, что парасуицидальные действия не должны обсуждаться с другими пациентами вне сеансов групповой психотерапии. Если тема поднимается на групповом сеансе, акцент немедленно смещается на возможности избежания поведения в прошлом или в будущем (т. е. на поиск альтернативных решений). На групповой психотерапии специалист в самой будничной манере и серьезно говорит о том, как ДПТ или другие поведенческие навыки могли бы помочь в данной ситуации. Подобный подход используется при обсуждении суицидальной идеации и суицидальных побуждений. Внешние признаки парасуицидального поведения (например, перебинтованные запястья, порезы) или результаты парасуицида (например, психиатрическая госпитализация) обычно не обсуждаются. Единственный вид поведения, которому уделяется непосредственное внимание, – это попытка парасуицида в о время психотерапевтического сеанса. В таком случае пациенту велят остановиться; если необходимо, его останавливают. Если парасуицидальное поведение продолжается, устанавливается контакт с основным терапевтом или же пациента просят уйти (конечно, в том случае, если отсутствует высокий риск самоубийства и ли серьезного членовредительства, – безопасность пациента всегда на первом месте).

257