Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 256

256

Позицию терапевта относительно принудительной госпитализации и возможного реагирования на высокий непосредственный суицидальный риск с ледует вразумительно объяснять пациенту в самом начале терапии. Лично я сообщаю своим пациентам, что если поверю в возможность совершения ими самоубийства, то, скорее всего, буду предпринимать активные меры, чтобы им воспрепятствовать. Хотя я признаю право индивида на самоопределение (включая право пациентов с ПРЛ, проходящих терапию), я не собираюсь рисковать своей карьерой и своей терапевтической программой из-за судебного преследования за самоубийство пациента (которое могла предотвратить). Я объясняю, почему настроена против принудительной психиатрической госпитализации, но уточняю при этом, что могу отступить от своих принципов, если возникнет такая необходимость. Объясняю, что если речь идет о конфликте права пациента на самоопределение (в том числе суицидальное поведение) и свободу от принудительной психиатрической госпитализации, с одной стороны, и моего права на сохранение профессиональной практики и терапевтической программы для помощи другим людям, которые решают вопросы жизни и смерти, с другой стороны, я, скорее всего, в первую очередь буду заботиться о своем праве. Хотя при этом используется стиль негативной коммуникации, терапевтическое значение этого сообщения имеет большое значение. Суицид нельзя рассматривать вне его межличностного контекста. Приходя на терапию, пациент вступает в межличностные отношения, в контексте которых проявятся последствия его поведения. Это же, конечно, относится и к поведению терапевта, и нужно рассмотреть отношение пациента к принудительной госпитализации и праве на суицидальное поведение.

7. Предвидение рецидивов суицидальных побуждений

Как только непосредственный суицидальный риск устраняется, терапевт должен учесть и предвидеть рецидивы суицидальных и ли парасуицидальных побуждений.

8. Ограничения конфиденциальности

Пациент, который угрожает самоубийством и ли демонстрирует потенциально опасное для жизни суицидальное поведение, часто просит терапевта о сохранении конфиденциальности. Терапевт не должен на это соглашаться. Следует четко объяснить свою позицию по этому вопросу на этапе ориентирования как пациенту, так и его родным.

Текущее парасуицидальное поведение: протокол для основного терапевта

1. Оценка и реагирование на чрезвычайные ситуации

Если пациент звонит терапевту после начала парасуицидальных действий и ли парасуицидальное поведение начинается во время телефонной консультации со специалистом, терапевт должен немедленно заняться оценкой потенциальной опасности для жизни этого поведения, узнать местонахождение пациента в данный момент и номер телефона, по которому можно с ним связаться. В случае передозировки медикаментозных средств следует использовать карточку кризисного планирования, чтобы определить потенциальную опасность для жизни пациента. Если пациент наносит себе порезы, терапевт должен установить степень потери крови и необходимость специальной медицинской помощи. Если пациент открыл газ, нужно установить, есть ли вентиляция и как долго включен газ. Если пациент пил химические вещества (например, очистители или отбеливатель), нужно установить их тип и количество.

Если членовредительство пациента несет возможную угрозу для жизни, следует оценить степень риска, а также присутствие других людей и возможность пациента самостоятельно обратиться за медицинской помощью. Если требуется срочная медицинская помощь, терапевту нужно заручиться помощью других людей, которые находятся рядом с пациентом, и сразу же вызвать «скорую», сообщив местонахождение пациента и характер парасуицидального поведения. (Эта потенциальная необходимость требует, чтобы все терапевты всегда имели при себе адреса и телефоны своих пациентов.) Затем следует перезвонить пациенту и поддерживать с ним контакт до тех пор, пока не прибудет «скорая помощь». Если требуется медицинская помощь, но не срочная, терапевт сначала должен удостовериться, что пациент не возражает против медицинской помощи; если нет, то следует помочь пациенту решить, как и где получить эту помощь. В зависимости от ситуации и состояния пациента можно попросить людей из окружения пациента помочь доставить его в больницу или вызвать для него такси. В зависимости от того, насколько специалист доверяет пациенту, можно попросить пациента перезвонить из больницы и сообщить о своем положении. Однако эту телефонную беседу следует ограничить темой физического состояния пациента и требуемого медицинского лечения.

Часто пациенты при совершении парасуицидальных действий не хотят обращаться за медицинской помощью, опасаясь (зачастую небезосновательно), что это кончится принудительной психиатрической госпитализацией. В этом случае терапевт должен применить стратегии решения проблем. Если есть необходимость во врачебном контроле (или если терапевт просто опасается, что она может возникнуть), такую возможность, как отказ от медицинского осмотра, пациент вообще не должен иметь. При этом многое зависит от терапевтических отношений, которые должны быть главным союзником терапевта. Если только нет высокого суицидального риска в случае отказа от госпитализации (или пациент нуждается в продолжительном медицинском контроле), ДПТ не рекомендует помещать пациента в клинику после случая парасуицида. Наших пациентов учат сообщать медицинскому персоналу «скорой» о том, что они проходят нашу терапевтическую программу и что помещение в психиатрическую больницу не предусмотрено терапевтическим планом. При этом пациент должен использовать все свои навыки межличностного общения. Если пациенту не удается убедить врачей или психиатров, он просит их позвонить его индивидуальному терапевту, чтобы тот подтвердил информацию пациента о том, что психиатрическая госпитализация в данном случае не поддерживается ДПТ. Иногда врачи боятся брать на себя ответственность за освобождение пациента от психиатрической госпитализации. Меня множество раз спрашивали, согласна ли я принять на себя клиническую ответственность за пациента, если врачи его отпустят. Это решение может быть для терапевта очень трудным, потому что обычно терапевт принимает его во время телефонного разговора, в отсутствие пациента. Решение терапевта должно зависеть от того, насколько хорошо он знает пациента, а также от степени риска. Реакция терапевта, с другой стороны, будет иметь важное значение для терапевтических отношений с данным пациентом.

256