Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 233

233

В это время полезно написать на доске список навыков, которых не хватает большинству индивидов с ПРЛ (этот материал дается в «Руководстве по тренингу навыков…»). Хотя ту же информацию пациенту представляют на тренинге навыков, ее дублирование в разных формах ДПТ принесет только пользу. После описания структуры каждого навыка полезно обсудить взаимозависимость навыков – в юмористической или немного драматической форме. Это поможет пациенту осознать и оценить причины своего чувства фрустрации, сопровождающего попытки развития одного комплекса навыков, когда он не обладает вторым комплексом навыков, необходимым для обучения первому.

Например, поскольку пациент не в состоянии переносить отрицательно подкрепляющее окружение, он вряд ли сможет научиться самоконтролю. Любая эффективная программа по обучению самоконтролю должна проводиться последовательно и медленно, поэтому требует перенесения неблагоприятных условий в течение какого-то времени. Конечно, если бы пациент обладал навыками самоконтроля, ему было бы намного легче переносить отрицательно подкрепляющее окружение. Недостаточная устойчивость по отношению к неблагоприятным условиям зачастую объясняется мнением пациента, что ситуация никогда не улучшится, потому что он не может ее изменить. Подобным образом обучение контролю собственных эмоций зависит от обладания навыками самоконтроля, необходимыми для освоения навыков эмоциональной регуляции. Однако применение такого плана на практике затрудняется дефицитом тех самых навыков эмоциональной регуляции. Чрезвычайно интенсивные эмоции мешают запомнить, какие действия следует предпринимать, поэтому пациент испытывает неизбежный соблазн проигнорировать хорошо продуманный план поведенческого управления в пользу быстродействующих, но неадаптивных средств, позволяющих избавиться от болезненного аффекта.

Как показывают эти примеры, терапевт легко может продемонстрировать пациенту взаимозависимость поведенческих навыков. Полезно указать пациенту на то, что его поведенческая недостаточность во многих аспектах – это просто случайное стечение обстоятельств. Хотя при этом пациента следует обнадежить и заверить, что он сможет восполнить такую недостаточность, подобное объяснение способно помочь пациенту понять свое чувство фрустрации. Это понимание должно сделать процесс формирования навыков ДПТ менее болезненным для пациента.

3. Ориентирование пациента на терапию

Первые несколько психотерапевтических сеансов включают ориентирование пациента на ДПТ, в том числе введение в роль. Цель такого введения – предоставить пациенту адекватную информацию о его роли и о роли терапевта. Содержание информации, которую следует предоставить пациенту, описано ниже. Последовательность предоставления информации можно менять. Опять-таки, по ходу дискуссии рекомендуется подвести пациента к тому, чтобы он сам сформулировал бо́льшую часть материала, поэтому здесь необходимы минимальные дидактические умения.

Следует доступно и подробно описать пациенту терапию в целом, а также количество, форму и содержание сеансов. Кроме того, нужно объяснить пациенту следующие характеристики философии ДПТ.

1. ДПТ – поддерживающая терапия . Диалектико-поведенческий терапевт ориентирован на то, чтобы поддерживать пациента в его попытках как ослаблять суицидальное поведение, так и повышать качество его жизни. В этом отношении диалектико-поведенческий терапевт будет стараться помочь пациенту понять его собственные положительные качества и сильные стороны, а также будет поощрять его к развитию этих характеристик и использованию их для улучшения качества жизни. Следует объяснить пациенту, что ДПТ – не программа предотвращения суицида; ДПТ направлена на достижение удовлетворенности пациента своей жизнью.

2. ДПТ – поведенческая терапия . Главной направленностью терапии является помощь пациенту а) в обучении анализу своих проблемных поведенческих паттернов вместе с вызывающими их событиями и их функциональными характеристиками и б) в обучении замене неадаптивного поведения адаптивным.

3. ДПТ – когнитивная терапия . Терапия также направлена на то, чтобы помочь пациенту изменить убеждения, ожидания и допущения, которые он усвоил из своего опыта пребывания в другом окружении, но которые перестали быть полезными или эффективными. Кроме того, терапия поможет пациенту изучить и изменить, если это необходимо, свой стиль мышления, особенно тенденцию делить все на «черное» и «белое» и склонность к излишней критичности (особенно по отношению к себе).

4. ДПТ ориентирована на навыки . Как структурированный тренинг навыков, так и индивидуальная психотерапия рассчитаны на то, чтобы обучать пациентов новым навыкам и развивать те возможности, которыми они уже обладают. По крайней мере, в контексте структурированного тренинга навыков подчеркивается психическая вовлеченность, межличностная эффективность, перенесение дистресса, самоконтроль и навыки эмоциональной регуляции. Индивидуальная психотерапия направлена на помощь пациенту в интеграции изучаемых навыков в повседневную жизнь.

5. ДПТ уравновешивает принятие и изменение . Терапия сосредоточена на помощи пациенту в развитии большей выносливости к болезненным чувствам, негативно подкрепляющему окружению, неопределенности и медленному темпу изменений в целом. Постоянной темой терапии будет разрешение противоречий, которые возникают из-за того, что внимание уделяется одновременно усилению навыков и устойчивости к реальности. Нередко полезно обращать внимание пациента на то, что он часто колеблется между двумя противоречивыми позициями; при этом можно получить несколько подтверждающих примеров от самого пациента. Например, пациент может подтвердить, что переходит от оптимизма к безнадежности, от независимости к подчиненности, и т. д.

233