Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 232

К оглавлению

232

• терапевт пропускает или сокращает контрактные стратегии в пользу текущего кризиса, а впоследствии не возвращается к этим стратегиям;

• терапевт обещает пациенту такую терапию, которую не сможет и/или не хочет обеспечить.


1. Проведение диагностической оценки


Если не было проведено структурированное диагностическое интервью, первая задача контрактного этапа – провести его и выяснить подробную поведенческую и психиатрическую историю. Особое внимание уделяется тому, проходил ли пациент психотерапию прежде. В нашей клинике используется структурированное клиническое интервью DSM-III-R , ось II (SCID-II; Spitzer & Williams, 1990 ), а также переработанная версия диагностического интервью для пограничных пациентов (DIB-R; Zanarini et al., 1989 ).

Для того чтобы проходить ДПТ, пациенты должны соответствовать некоторым требованиям. Самое важное из них – добровольное участие в программе. ДПТ требует, как минимум, возможности отношений сотрудничества; продолжение отношений с терапевтом может использоваться лишь как позитивный причинно-следственный фактор, когда пациент хочет участвовать в терапевтической программе. Однако причинно-следственное управление вряд ли возможно, если пациент проходит терапию принудительно. Назначенное по решению суда лечение допустимо, если пациент согласится продолжать терапию даже в том случае, когда терапевт добьется отмены решения.

Мой опыт показывает, что лучше всего работать с пациентами, проживающими в том районе города, где находится клиника. Тем пациентам, которым нужно долго добираться до места проведения терапии (более часа на транспорте), а также иногородним пациентам будет трудно получить социальную поддержку и ресурсы, необходимые для перенесения связанного с терапией стресса. Из-за трудностей такие пациенты могут бросить терапию. Еще одна характеристика пациентов, необходимая для прохождения групповой терапии, – способность сдерживать враждебность к другим людям. Группы пациентов с ПРЛ, включающие открыто враждебных индивидов, функционируют гораздо хуже, учитывая высокую эмоциональную восприимчивость и поведенческую пассивность участников.

В ходе эксперимента, демонстрирующего эффективность ДПТ, пациентов проверяли на наличие активного психоза и органических психических расстройств. Для неэкспериментального применения ДПТ такая проверка необходима только в той мере, в которой значительные когнитивные повреждения, такие как неспособность распределять внимание или усваивать понятия, лежащие в основе поведенческих навыков, мешают пациентам пользоваться преимуществами тренинга навыков. Алкогольная или наркотическая зависимость – не повод для исключения пациентов из программы, кроме тех случаев, когда пациент не может получить пользу от терапии до устранения зависимости. В принципе, ничего не мешает модифицировать ДПТ для терапии прежде всего алкоголизма или наркомании. Однако несколько наших пациентов были направлены на краткосрочное стационарное лечение для избавления от алкогольной зависимости, прежде чем приступить к ДПТ.


2. Знакомство с биосоциальным подходом к пограничному поведению


На первых нескольких сеансах терапевту следует познакомить пациента с диалектической биосоциальной точкой зрения на парасуицидальное поведение и ПРЛ (глава 2). Суицидальное поведение должно быть представлено как попытка страдающего человека разрешить свои жизненные проблемы. Таким образом, нет принципиального различия между суицидальным поведением и другими видами неадаптивного поведения, кроме высокого риска летального исхода. Хотя функции парасуицидального поведения могут меняться с течением времени, в разных ситуациях и для разных индивидов, некоторые функциональные характеристики парасуицидального поведения присущи большинству суицидальных индивидов. Эти характеристики нужно описать пациенту и обсудить их вместе с ним. Лучше всего, если эта дискуссия примет форму сократического диалога, в котором пациент сам приходит к выводам и формулирует многие функции парасуицидального поведения. Терапевт должен постараться представить функции парасуицида как присущие многим людям, не подразумевая при этом, что пациент непременно такой же, как другие индивиды. В этом контексте также очень важно объяснить пациенту природу функциональных отношений парасуицидального поведения и результатов. Как я упоминала в главах 9 и 10, пациенты нередко истолковывают такие функциональные отношения в том смысле, что индивид осознанно добивается определенных целей с помощью парасуицидального поведения. Поэтому терапевт должен объяснить пациенту, что определенная взаимосвязь между поведением и его результатом не обязательно означает, что человек сознательно (или неосознанно) стремится к такому результату. С другой стороны, нужно помочь пациенту понять, что такие последствия могут подкреплять парасуицидальное поведение – даже в том случае, если пациент не хочет этого. Терапевт может значительно повысить уверенность пациента, специально обращаясь к этой теме в самом начале, поскольку пациент, несомненно, слышал от значимых членов окружения о том, что суицидальное поведение – осознанное и манипулятивное. Эта проблема подробно обсуждалась в главах 1 и 9.

Пациента следует также познакомить с моделью развития пограничного поведения из сочетания эмоциональной дисрегуляции и инвалидирующего окружения (об этом – в главе 2). Опять-таки, следует представлять модель пациенту с помощью сократического диалога, добиваясь от него подтверждения или опровержения своих утверждений. Хотя ДПТ основана на строгой теоретической модели, задача контрактной фазы (и далее на протяжении всей терапии) – развивать и модифицировать теорию таким образом, чтобы она соответствовала индивидуальным особенностям пациента.

232