Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 218

218

Главное – объяснить другим специалистам, что в их же интересах, если терапевт будет работать прежде всего с пациентом, а не с ними. По опыту я знаю, что когда специалисты привыкают к такому подходу, они перестают воспринимать его в штыки. Однако для того, чтобы специалисты смогли привыкнуть, им требуется некоторое время, а некоторым из них требуется еще и валидация. При столкновении пациента с жесткими, неуступчивыми клиницистами терапевту иногда придется отказываться от стратегий консультирования пациента и переходить к стратегиям средовых интервенций.

2. Консультирование пациента относительно взаимодействия с другими специалистами

Суть подхода консультирования пациента заключается в следующем: роль терапевта – консультировать пациента относительно того, как взаимодействовать с другими людьми, вместо того чтобы консультировать других людей относительно того, как обращаться с пациентом или лечить его. Задача каждого диалектико-поведенческого терапевта – помочь пациенту добиться более эффективного общения со всеми членами его межличностной системы, включая врачей и терапевтов – будь то члены терапевтического коллектива ДПТ или специалисты, проводящие дополнительное лечение. В целом (с учетом ранее упомянутых исключений) диалектико-поведенческий терапевт не вмешивается для изменения окружения ради пациента, включая терапию другими специалистами. Эта стратегия представляет собой сочетание указания («говорить пациенту, как вести себя с другими специалистами») и запрета («не говорить другим специалистам, как обращаться с пациентом»). Из этой общей стратегии вытекает несколько правил.

Правило 1. Предоставлять другим специалистам общую информацию о терапевтической программе. Подход консультирования пациента не запрещает терапевту предоставлять другим людям общую информацию о ДПТ; философии терапии, исповедуемой терапевтом; индивидуальных границах терапевта или программы; поведенческих принципах, лежащих в основе ДПТ. Хотя терапевт не говорит от лица пациента, он может говорить о себе и терапевтической программе в целом. Терапевт может объяснять свою личную точку зрения по телефону, в письмах или при личных встречах с другими специалистами.

Правило 2. Не обсуждать пациента или его терапию вне терапевтического коллектива без присутствия пациента. За исключением обсуждаемых выше стратегий средовых интервенций, терапевт не обсуждает вопросы, связанные с пациентом или работой с ним, с не-членами терапевтического коллектива ДПТ в отсутствие пациента. Терапевт не принимает участия в телефонных конференциях, не посылает отчетов, не посещает собраний по обсуждению клинических случаев без пациента (если они каким-то образом к нему относятся). Даже когда пациент дает свое согласие и взаимодействует с другими специалистами, если это необходимо, терапевт не распоряжается самостоятельно информацией, имеющей отношение к делу; терапевт и пациент вместе составляют отчеты и письма и посещают собрания. Любой необходимый звонок специалистам, занимающимся дополнительным лечением, или любым другим лицам, имеющим отношение к пациенту, прежде всего обсуждается с пациентом во время консультации. Очень удобно при этом пользоваться функцией голосовой связи. Когда терапевт согласовывает дублирующую терапевтическую программу перед тем, как на какое-то время уехать из города, он вместе с пациентом разрабатывает план, и пациент должен связаться с дублирующими специалистами до того, как его индивидуальный терапевт уедет. Конечно, обычно терапевт предварительно договаривается со своими коллегами, которые будут его подменять. В зависимости от пациента терапевт может связаться со своими коллегами еще раз, чтобы проверить, действительно ли пациент связывался с ними.

Терапевты и другой персонал обычно не пишут рекомендательных писем своим пациентам. Предполагается, что пациент сам может представиться и рассказать о себе. Если же такое письмо необходимо или полезно, пациент и терапевт составляют его вместе. Информация, которую нужно передать новому специалисту, передается через пациента. Предполагается, что пациент может вкратце рассказать о своих проблемах, пройденной терапии и потребностях в данный момент – по крайней мере, с помощью терапевтической программы ДПТ. Если пациент не может рассказать об этом сам, устраивается собрание прежних и новых специалистов, на котором присутствует и пациент.

Правило 3. Делиться информацией в пределах терапевтического коллектива, но не нарушать смысла стратегии. Все диалектико-поведенческие терапевты, которые работают с определенным пациентом, каждую неделю встречаются на собраниях групп супервизии и консультирования, чтобы обсудить прогресс пациента. Пациент при этом не присутствует. Основная задача таких собраний – поделиться информацией, которая может быть использована для работы с пациентом, и получить консультацию на основе этой информации. В таких случаях весь терапевтический коллектив считается терапевтической единицей, даже если фактически только один его член лично работает с пациентом. Информация собирается в разных направлениях, у всех членов коллектива, так что вся терапевтическая единица может заниматься обучением пациента. Подход консультирования пациента в этом контексте нарушается, если терапевт делает за пациента то, что пациент мог бы сделать (или научиться делать) сам. Обмен информацией производится для того, чтобы направлять планирование терапии, но не предоставлять информацию пациенту.

218