Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 216

216

Подобный подход подразумевает очевидную веру в способности пациента к научению эффективному взаимодействию. В ДПТ именно пациент считается ответственной стороной, когда речь идет о межличностном общении. Такая позиция вытекает из представления о том, что работа терапевта – помогать пациенту справляться с реальной жизнью, со всеми ее проблемами и несправедливостями, а не изменять мир для пациента. Вместо того чтобы вмешиваться в жизнь пациента, решать за пациента проблемы и удовлетворять его желания, терапевт обучает пациента тому, как решать проблемы и добиваться желаемого. Враждебность и «плохое» отношение со стороны окружения рассматриваются как благоприятные возможности для практики и научения. Другими словами, недостатки обращаются в ценные достоинства. Пациента учат «справляться» с окружением, а не пассивно подчиняться ему.

Предотвращение «раскола»

Явление «раскола» регулярно сопровождает пациентов с ПРЛ на протяжении их жизни. «Раскол» имеет место, когда разные индивиды в окружении пациента по-разному ведут себя по отношению к нему. «Раскол» может затронуть родителей; например, мать готова кормить пациентку (свою дочь) и предоставлять ей жилье, не требуя ничего взамен, а отец настаивает, чтобы пациентка вносила свою долю в семейный бюджет. «Раскол» может происходить между друзьями, когда одни из них обвиняют других в неподобающем или деструктивном поведении. Подруги пациентки могут обвинять во всех ее неприятностях ее мужа, друзья мужа – пациентку. При «расколе персонала» разные специалисты, работающие с одним и тем же пациентом, не только расходятся во мнениях относительно методов и приоритетов терапии, но и делают это чрезвычайно эмоционально. (Подробно об этом будет говориться в конце главы.)

Стратегии консультирования пациента были разработаны с целью предотвращения «раскола персонала». Оставаясь консультантом для пациента, терапевт не вмешивается в конфликт мнений других специалистов, работающих с пациентом. Этот конфликт мнений среди людей из окружения пациента рассматривается как благоприятная возможность для последнего – возможность думать самостоятельно и отстаивать свое мнение, интегрировать советы разных людей и принять на себя ответственность за свою жизнь и благополучие. Избегая участия в конфликте мнений относительно пациента, диалектико-поведенческий терапевт избегает участия в «расколе» и его углублении.

Уважительное отношение к пациенту

Наконец, стратегии консультирования пациента способствуют уважению к пациенту и его потенциальным возможностям, что соответствует общей концепции ДПТ. Пациенту дают понять, что он может быть надежным источником информации и эффективно вмешиваться в деятельность своей социальной системы без посторонней помощи. Хотя нет ничего необычного в том, что «специалисты» советуются друг с другом по профессиональным вопросам (независимо от того, в какой сфере они работают – образовании, юриспруденции, медицине, психиатрии), такая консультация, проводимая при отсутствии заинтересованного лица, может иметь несколько подтекстов. Это может означать, что средства достижения цели слишком сложны для понимания заинтересованного лица, что мнения и желания заинтересованного лица не обязательно важны или что заинтересованному лицу не доверяют. Стратегии консультирования пациента предполагают, что мнениям и желаниям пациента относительно его собственного благополучия следует доверять. Такой подход включает обучение пациента, одна из целей которого – прояснить процесс поведенческих и психологических изменений, чтобы пациент мог лучше отстаивать собственные интересы.

«Терапевтический коллектив» и «все остальные»

Подход консультирования пациента может иметь несколько вариаций. Разница зависит от того, входит заинтересованное в информации или консультации лицо в терапевтический коллектив или нет. В принципе, любой терапевт, проводящий дополнительное лечение, может войти в терапевтический коллектив ДПТ. Для этого необходимо наличие нескольких условий: 1) согласие пациента; 2) согласие терапевта применять принципы ДПТ; 3) участие терапевта в регулярных собраниях по супервизии и консультированию. ДПТ разрабатывалась как амбулаторная форма лечения и первоначально проводилась в исследовательской клинике, все специалисты которой были обязаны применять принципы ДПТ. Такие же условия воспроизводятся в стационарных отделениях и амбулаторных клиниках, когда вводится специальная программа ДПТ (или программа ДПТ как составляющая другой терапевтической программы). Такие же условия воспроизводятся, когда небольшая группа клиницистов занимается совместной терапией нескольких индивидов с ПРЛ (например, один или два терапевта занимаются индивидуальной психотерапией, затем начинают координировать свои усилия с одним или несколькими ведущими тренинга навыков). Наконец, эти условия воспроизводятся, когда терапевты самостоятельно занимаются лечением пациентов с ПРЛ и регулярно участвуют в собраниях по супервизии и консультированию. Если терапия проводится группой специалистов, но только один или несколько из них применяют ДПТ, стратегии консультирования пациента, вероятно, не могут применяться так последовательно, как я описываю, если только все члены терапевтического коллектива как минимум не согласятся следовать философии ДПТ в вопросах, касающихся индивидуального управления.

По определению, члены терапевтического коллектива регулярно консультируются друг с другом, обмениваясь информацией о пациенте, а также о своих реакциях на него и взаимодействии с ним. По определению, те лица, которые не входят в терапевтический коллектив (т. е. все остальные люди), не участвуют в регулярном обмене информацией. Члены терапевтического коллектива как бы составляют одну семью. Все они соблюдают конфиденциальность, и все они заинтересованы в применении одних и тех же терапевтических принципов – как к пациентам, так и к терапевтам. Интерпретация получаемой информации будет довольно предсказуемой. К лицам, не входящим в состав терапевтического коллектива, относятся как к друзьям, при этом от них не ожидают применения правил ДПТ. Хотя общие принципы и философия подхода консультирования пациента одни и те же для всех – и терапевтического коллектива, и других лиц, – конкретные стратегии отличаются. Эти отличия весьма существенны.

216