Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 213

213

Зачастую пациент поступает в реанимацию в коматозном или в другом опасном для жизни состоянии. Информация о состоянии здоровья пациента и принимаемых им медикаментах в таких ситуациях может иметь решающее значение. Терапевт предоставляет эту информацию, если пациент не может этого сделать, и принимает к сведению (или корректирует) информацию, которую пациент сообщает о себе, состоянии своего здоровья и принимаемых медикаментах.

Вмешательство в случае жесткого и влиятельного окружения

Иногда проблемой становится жесткое окружение, обладающее большой властью. Например, психиатры и терапевты часто не хотят вносить коррективы в терапию того или иного пациента без вмешательства своего руководства независимо от качества отношений пациента со специалистами. Когда стала действовать наша терапевтическая программа, мне приходилось обзванивать психиатрические клиники Сиэтла и подтверждать, что сказанное нашими пациентами – правда. Да, я действительно хотела, чтобы моим пациентам позволяли приходить к нам на терапию, даже когда они проходили стационарное лечение в других клиниках. Да, это правда, что если пациенты по каким-либо причинам пропускают четыре недели терапии подряд, они уже не допускаются к лечению.

Подобным образом страховые компании могут отказывать в оплате терапии, если отсутствуют диагноз и терапевтический план, независимо от качества отношений пациентов со страховыми компаниями. Программы социальной помощи также могут требовать подтверждения информации пациента, чтобы продолжать оплату терапии. Направление терапевта и консультации для работников клиник, отвечающих за прием пациентов на стационарное лечение, могут быть очень полезными (а иногда и необходимыми) для срочной психиатрической госпитализации пациента. Иногда, наоборот, персонал психиатрической клиники осуществляет принудительную госпитализацию суицидального пациента, даже если это не в его интересах, и тогда требуется вмешательство терапевта.

Вмешательство для спасения жизни пациента или во избежание серьезного риска для других людей

Неспособность пациента действовать в собственных интересах часто объясняется его нежеланием. Хотя обычно в таких ситуациях терапевт не вмешивается, в случае серьезной опасности для пациента (допустим, высокий суицидальный риск) терапевт может активно вмешаться, чтобы защитить пациента. Точно так же, как и в других видах терапии, специалист обязан вмешаться, если поведение пациента представляет угрозу для благополучия ребенка или другого человека. Терапевт должен соблюдать законы, профессиональные и этические нормы. Средовые интервенции для предотвращения суицида подробно обсуждаются в главе 15, здесь мы не будем останавливаться на этой теме.

Вмешательство, обусловленное гуманным отношением и не причиняющее вреда

Иногда проблема вызвана как жесткостью среды, так и временной неспособностью пациента к определенным действиям. Например, пациентка едет на психотерапевтический сеанс, а ее машина неожиданно выходит из строя. Пациентка видит, что не сможет починить машину. У нее нет денег, чтобы оставить машину и добраться к терапевту на такси или автобусе. Пациентка понимает, что не сможет вовремя приехать на психотерапевтический сеанс. Она звонит терапевту, который как раз свободен. Он берет свою машину и забирает пациентку. Терапевт делает для пациентки то, что сделал бы для любого из своих друзей или знакомых в подобной ситуации. Это нормально, пока действия терапевта не подразумевают замены пациенткой активных стилей решения проблем пассивными. В отличие от обычной психотерапии и подобно большинству форм индивидуального управления, ДПТ не требует, чтобы терапевтические вмешательства ограничивались кабинетом терапевта. Наоборот, терапевт может вмешаться, посетив пациента на дому во время кризиса, приехав на место поломки его машины или посетив квартирное агентство, если пациент не может постичь таинственных порядков этой организации.

Однако в том случае, когда проблема заключается в недостатке у пациента способностей, которым можно обучиться, терапевт вмешивается лишь в особых обстоятельствах (повседневные трудности к ним не относятся). Поэтому необходимо, чтобы пациент учился переносить дистресс и неудачи до тех пор, пока не приобретет требуемых навыков. Если проблема обусловлена дефицитом способностей, которые невозможно приобрести (например, способность заставить страховые компании оплатить терапию, когда отсутствуют терапевтический план и диагноз) или которые не являются необходимыми либо разумными (например, умение завести безнадежно поломанный автомобиль), тогда вмешательство терапевта допускается.

Интервенции при работе с несовершеннолетними пациентами

ДПТ не использовалась моим терапевтическим коллективом для работы с пациентами моложе 15 лет. При терапии индивидов такого возраста юридические и практические соображения могут требовать, чтобы при некоторых обстоятельствах терапевт оставил роль консультанта. Особенно важной в подобных ситуациях может быть работа с родителями, опекунами или учителями несовершеннолетних пациентов. Хотя обычная политика ДПТ требует присутствия пациента при проведении средовых интервенций, это не всегда полезно или удобно при терапии несовершеннолетних. Наконец, юридические нормы требуют, чтобы в случае неправильного или жестокого обращения с детьми терапевт немедленно вмешивался и сообщал о таких случаях в соответствующие инстанции.

213