Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 186

186

Как мы видели, поведенческий анализ целевого пограничного поведения выступает основной стратегией решения проблем. Это и оценка, и возможность для развития поведенческого инсайта и интерпретаций (глава 9). Это одновременно и процедура коррекции-перекоррекции в контексте причинно-следственного управления (глава 10). Поведенческий анализ можно считать также и формой терапевтической экспозиции. Индивид подвергается образной и словесной экспозиции не только его собственного негативного поведения и окружающих его событий, но и публичного раскрытия. Такая экспозиция не подкрепляет стыда в том случае, если терапевт обеспечивает валидацию, а не критику; эмпатию, а не социальное порицание; понимает и принимает пациента, а не унижает. Когда индивид снова и снова анализирует свое поведение в присутствии терапевта, выдерживает этот опыт и не теряет при этом расположения специалиста, экспозиция не подкрепляет тревоги и страха.

Причинно-следственные стратегии и стратегии тренинга навыков как терапевтическая экспозиция. Одно из проявлений многих аспектов поведенческой практики, относящихся к тренингу навыков, заключается в экспозиции пациенту деятельности и ситуаций, ассоциирующихся с сильными отрицательными эмоциями. Пациентов обычно просят сделать то, что они боятся или из-за чего испытывают необоснованное чувство вины; либо заставляют входить в ситуации, которые вызывают гнев или печаль; рассказывать о событиях, которых они стыдятся. При применении процедур причинно-следственного управления и соблюдения границ терапевт прибегает к конфронтации к пациенту относительно его проблемного поведения. Другими словами, как при тренинге навыков, так и при использовании причинно-следственных процедур терапевт обеспечивает пациенту непосредственную, оценочную обратную связь относительно его проблемного поведения и его вероятных последствий. Пациент подвергается терапевтической экспозиции межличностного неодобрения или критики, а также раскрытия негативного или проблемного поведения. Подобно поведенческому анализу, эти процедуры возвращают пациента к обстоятельствам, которые вызывают условно подкрепленный стыд и эмоции, относящиеся к страху. Однако в отличие от поведенческого анализа, при котором эмоция выступает реакцией на акты самораскрытия, в контексте упомянутых процедур эмоция выступает реакцией на действия терапевта. Эти действия терапевта (конфронтация, неодобрение) могут быть именно тем, что пугает пациента в самораскрытии. Автоматической (и зачастую мгновенной) реакцией пациента может быть страх отвержения, стыд (вызванный осознанием зависимости), сильный гнев или все три эти эмоции, быстро сменяющие друг друга. Колеблющиеся тенденции действия – избегание, утаивание и нападение – часто приводят в замешательство и пациента, и терапевта.

Как только клиницист осознает, что причинно-следственные процедуры и процедуры тренинга навыков содержат элементы терапевтической экспозиции, ему потребуются дополнительные рекомендации по использованию этих процедур. Во-первых , терапевту не стоит отказываться от использования упомянутых про цедур только потому, что они причиняют пациенту неудобства. Особенно не следует применять очень краткую экспозицию и останавливаться при чрезмерном возбуждении пациента. Нужно применять следующую тактику: немного отступить, успокоить пациента и прекратить терапевтическую экспозицию, когда его возбуждение (страх, стыд и т. д.) ослабнет, даже в незначительной мере. Во-вторых , терапевтическая экспозиция должна быть постепенной, а не массированной и интенсивной. Небольшой объем конфронтации или неодобрения иногда очень эффективен при работе с пограничными пациентами. В-третьих , как и в случае любых других форм терапевтической экспозиции, клиницист должен позаботиться о том, чтобы применяемая процедура не подкрепляла связанные со страхом или стыдом эмоциональные реакции. Если процедура вызывает гнев, следует поддерживать терапевтическую экспозицию и одновременно предоставлять пациенту информацию, которая снижала бы имеющую место фрустрацию его важных целей или потребностей. Наконец, причинно-следственные процедуры и процедуры тренинга навыков всегда нужно сочетать с валидацией реакций пациента. То, что пациенту нужно меняться, вовсе не означает, что все ассоциирующееся с проблемным поведением также представляет собой проблему. При этом особенно полезной тактикой может быть разрыв обратной связи между поведением и выведенными мотивами.

Отработка психической вовлеченности как терапевтическая экспозиция. При отработке психической вовлеченности (которая подробно описана в «Руководстве по тренингу навыков…») пациентам говорят, что они должны в точности «переживать» то, что происходит в данный момент, ничего не пропуская и ни на чем не задерживаясь. Пациентов также инструктируют дистанцироваться и со стороны наблюдать за критическими реакциями на свое собственное поведение. Отработка психической вовлеченности особенно полезна пациентам, которые боятся или стыдятся собственных мыслей или эмоций. Смысл этой практики в том, чтобы позволить мыслям, чувствам и ощущениям приходить и уходить, нарастать и затухать, не пытаясь их при этом контролировать (хотя важно отметить, что фактически индивид контролирует этот процесс и может остановить его в любой момент). В совокупности психическая вовлеченность служит примером терапевтической экспозиции естественно возникающих мыслей, чувств и ощущений. Она особенно полезна как средство поощрения терапевтической экспозиции соматических сигналов, которые ассоциируются с эмоциями. Переобусловливание заключается в том, что если человек сумеет дистанцироваться и просто наблюдать за ощущениями, мыслями и чувствами, они будут просто появляться и исчезать. Для многих пациентов с ПРЛ это принципиально новый опыт, важный для ослабления их страха перед эмоциями.

186