Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 185

185

Обеспечение процесса терапевтической экспозиции

Предъявление эмоционально значимых раздражителей может быть как прямым, так и непрямым. При прямой экспозиции пациент подвергается непосредственному влиянию эмоционально значимых реальных ситуаций или событий. Индивид входит в пугающую ситуацию, делает то, чего он боится, думает и говорит на темы, ассоциирующиеся с пугающими эмоциями. Пациент снова и снова восстанавливает те самые поступки и события, которых он стыдится или из-за которых испытывает чувство вины. Применение такого подхода объясняется просто: единственный способ избавиться от эмоций – пройти сквозь них. В зависимости от проблемной ситуации экспозиция во время психотерапевтических сеансов может включать словесную конфронтацию, структурированное обсуждение избегаемых эмоционально значимых тем или инструкции по практике контроля психической вовлеченности при общении. Для многих пациентов экспозицией будет уже сам приход на психотерапевтический сеанс. Практически любой аспект терапии, вызывающий безусловные проблемные эмоции, может становиться фокусом прямой экспозиции – до тех пор, пока терапевт может обогащать порождающие эмоции элементы новой, корректирующей информацией. Скрытая, или непрямая, экспозиция подразумевает подведение пациента к воображению сцен, вызывающих эмоции. Когда дело касается экспозиции через воображение, терапевту очень важно направить пациента так, чтобы он «вошел» в воображаемую ситуацию, а не просто «наблюдал» за ней со стороны, подобно тому как люди смотрят телевизор. В промежутках между психотерапевтическими сеансами скрытая экспозиция может осуществляться с помощью прослушивания магнитофонных записей психотерапевтических сеансов. Что касается особенно трудных тем, терапевт может подготовить для пациента специальные экспозиционные аудиозаписи, которые тот мог бы использовать в свободное время.

Клиницисту очень важно удостовериться в том, что терапевтическая экспозиция, которая должна протекать в данный момент, действительно имеет место. Терапевт должен постоянно отслеживать элементы когнитивной диверсификации в поведении пациента – например, диссоциацию, деперсонализацию, сосредоточение внимания на не имеющих отношения к экспозиции мыслях или образах, отвлеченные фантазии и т. д. Зачастую эти стратегии избегания настолько автоматизированы, что пациент даже не осознает их. При использовании скрытой экспозиции терапевт должен просить пациента описать представляемую сцену очень подробно, в развитии, в настоящем времени.

Регулировка интенсивности терапевтической экспозиции

Следует ли пациенту, образно выражаясь, входить в «море» эмоций постепенно, с бережка, или нужно сразу же «нырять» на глубину? Этот вопрос многие годы вызывает споры ученых. Терапевтическая экспозиция варьируется от очень низкоинтенсивной и постепенной (систематическая десенсибилизация) до очень интенсивной, «взрывной» (экспозиция методом погружения, или флуминг). Посвященная этой теме литература показывает, что терапевтическая экспозиция должна быть достаточно интенсивной для того, чтобы вызывать обусловленную эмоцию. Однако нет необходимости приближать терапевтическую экспозицию к экстремальным ситуациям. Постепенная экспозиция с последовательным усилением вызывающих эмоции сигналов легче дается пациентам и столь же эффективна.

Контроль длительности экспозиции

Вопрос длительности экспозиции также вызывает оживленную научную полемику в научно-исследовательской литературе по проблеме страха. При всей сложности приводимых в этих источниках данных можно остановиться на трех важных моментах. Во-первых , экспозиция должна продолжаться достаточно долго, чтобы вызвать довольно сильную, но переносимую отрицательную эмоцию. Избегание или отвлечение внимания перед активацией эмоции едва ли принесет пациенту пользу. Во-вторых , пациенту следует прерывать терапевтическую экспозицию по своей воле, а не допускать ее прерывания автоматическими процессами (диссоциацией, деперсонализацией, импульсивным избеганием, атакой на терапевта). Особенно при работе над чувством страха терапевтический эффект может достигаться за счет осознания пациентом своей возможности контролировать длительность и интенсивность экспозиции, что делает последующую экспозицию не столь пугающей (этот вопрос будет обсуждаться ниже). В-третьих , если проблемной эмоцией выступает страх (в том числе страх перед эмоциями), стыд или чувство вины, перед окончанием экспозиции эмоция должна в некоторой степени редуцироваться. Хотя нет полной уверенности в том, что это существенная составляющая терапевтической экспозиции, тенденция пациентов с ПРЛ верить в неподконтрольность и бесконечность эмоций предполагает важность корректирующей информации, которую обеспечивает данная тактика. Соотношение длительности экспозиции и ее эффективности зачастую может обусловить необходимость более продолжительных психотерапевтических сеансов. Например, при работе над интенсивными и сложными эмоциями страха (типичными для пациентов, перенесших психическую травму) терапевтическая экспозиция должна длиться как минимум час.

Стратегии и процедуры изменения как экспозиционные техники

Поведенческий анализ как терапевтическая экспозиция. Как я неоднократно упоминала и описывала в главе 9, если у пациента в промежутках между психотерапевтическими сеансами или в ситуации сеанса проявляется высокоприоритетное целевое поведение, проводится структурированный и очень подробный поведенческий анализ. Терапевт просит пациента наглядно описать свое неадаптивное поведение и сопровождающие его обстоятельства. Индивиды с ПРЛ часто испытывают сильный стыд, унижение, страх неодобрения, тревогу, а иногда и панику, когда их просят описать свои неадаптивные действия и реакции. Некоторые пациенты переживают настолько сильное огорчение или сожаление при описании своего неадаптивного поведения, что боятся не выдержать этого опыта. Почти все пациенты пытаются избежать поведенческого анализа или сократить его. Не одного пациента в нашей программе пришлось «подталкивать в спину», чтобы помочь пройти этот процесс.

185