Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 179

179

Использование стратегий консультирования пациента при отработке заданий. В стандартной ДПТ пациенты, общаясь с одним терапевтом, нередко жалуются на другого. Подобные жалобы также часто слышны в клиниках, дневных стационарах, в стационарных отделениях. Проблемы с другими специалистами терапевтической программы дают пациенту и терапевту благоприятную возможность поработать над многими навыками, которые впоследствии можно отрабатывать во взаимодействии с тем специалистом, которым недоволен пациент.

Например (как это часто бывает в моей программе), пациент при прохождении структурированного тренинга навыков может жаловаться своему индивидуальному терапевту на ведущего тренинга, сетуя на его нерассудительность или какие-то ошибки. Индивидуальный терапевт должен помочь пациенту проанализировать ситуацию и определить, какой комплекс (или какие комплексы) навыков целесообразно использовать для отработки во взаимодействии с другим специалистом. Пациент может отрабатывать свои межличностные навыки, чтобы повлиять на поведение другого специалиста. Или же пациент может использовать эту возможность, чтобы попрактиковаться в навыках перенесения дистресса и принять как ситуацию в целом, так и свои чувства, которые эта ситуация вызывает. Или же, если эмоции слишком сильны или болезненны, пациент получит отличную возможность попрактиковаться в модулировании или изменении своих эмоциональных реакций на данный тип межличностных проблем. Индивидуальный терапевт может прилагать особые усилия к тому, чтобы помочь пациенту в отработке навыков психической вовлеченности (в частности, некритического отношения) в контексте данной ситуации. На следующем психотерапевтическом сеансе пациент и терапевт могут обсудить отработку навыков. Направленность жалоб в моей программе столь же часто меняется на противоположную: во время тренинга навыков пациенты жалуются на своего индивидуального терапевта. Ведущий тренинга навыков может помочь пациенту выяснить, какие новые навыки он способен применить во взаимодействии с индивидуальным терапевтом.

Что касается суицидальных пациентов, то полезно помочь им в отработке новых навыков, особенно общения по поводу суицидального поведения, что необходимо при контакте с персоналом стационарных отделений и психиатрической скорой помощи. Например, пациенты могут отрабатывать межличностные навыки, которые необходимы для направления на госпитализацию, выписки из психиатрической клиники, получения дополнительного внимания со стороны персонала (или избавления от излишнего внимания со стороны персонала), успокоения персонала, избежания принудительного ограничения свободы и т. д. Навыки перенесения дистресса и эмоциональной регуляции хорошо отрабатывать в том случае, если пациент должен следовать жестким правилам, придерживаться неразумных ограничений и соответствовать завышенным требованиям. Обучение пациентов использованию полученных поведенческих навыков с другими специалистами настолько важно в ДПТ, что этому посвящен целый комплекс терапевтических стратегий – стратегии консультирования пациента (они обсуждаются в главе 13).

Использование диалектических стратегий и принципов формирования при разработке заданий. С точки зрения ДПТ, проблемные терапевтические и повседневные ситуации могут рассматриваться как благоприятные возможности для отработки поведенческих навыков. Такой рефрейминг (из проблемы в возможность) – пример диалектической стратегии обращения недостатков в достоинства, описанной в главе 7. Диалектическое напряжение в этом случае обычно возникает между необходимостью отрабатывать новые навыки и необходимостью успешного опыта для пациента, который подкреплял бы новые навыки. Принципы формирования, или шейпинга (описанные в главе 10), в равной мере важны при разработке домашних заданий и должны всячески пропагандироваться и поощряться терапевтом. Пациентов, которые хотят отрабатывать навыки только в безопасных ситуациях, нужно побуждать, а пациентов, которые берутся за непосильные для них задания, следует сдерживать.

5. Средовые изменения

Как я уже упоминала, индивиды с ПРЛ тяготеют к пассивному стилю регуляции. На континууме, крайними точками которого будут саморегуляция и внешняя, средовая регуляция, пациенты с ПРЛ находятся почти рядом со вторым полюсом. Многие терапевты склонны полагать, что на этом континууме полюс саморегуляции более предпочтителен или связан с более зрелой личностью, поэтому затрачивают значительную часть времени, отведенного на терапию, пытаясь усилить саморегуляцию пациентов с ПРЛ. Хотя ДПТ не утверждает обратного и не говорит о предпочтительности средовой регуляции, ДПТ считает, что легче (и в конечном счете полезнее) опираться на характерные особенности пациента, а не противодействовать им. Поэтому, как только поведенческие навыки освоены, следует обучать пациента тому, как максимизировать средовое подкрепление эффективного, положительного поведения, а не отрицательного. Сюда может относиться обучение пациента формированию структуры, публичные (а не личные) обязательства, обучение поиску таких коллективов и стилей жизни, которые поддерживают новые навыки, и обучение тому, как добиваться со стороны других людей подкрепления позитивных, а не негативных навыков. Это не значит, что пациентов не нужно обучать навыкам саморегуляции; скорее, типы навыков саморегуляции должны быть ориентированы на сильные стороны пациентов. Письменный самоконтроль на основе подготовленной дневниковой формы, например, более предпочтителен, чем попытки каждый день запоминать наблюдаемое поведение. Предпочтительнее не держать дома алкоголь, чем уговаривать себя не прикасаться к бутылке, которая стоит в холодильнике.

179