Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 178

178

Во время этого взаимодействия терапевт и пациент могут обсуждать применение значимых навыков в реальных ситуациях, с которыми сталкивается пациент. В целом такое взаимодействие должно проводиться в формате решения проблем. Терапевт должен всемерно помогать пациенту прийти к эффективному решению проблемы или найти способы применения приобретенных навыков, а не просто предлагать пациенту готовые решения. Соблазн дать пациенту готовое решение, вместо того чтобы трудиться и искать решение вместе с ним, особенно силен в том случае, если специалисту не хватает времени или он не может заниматься с пациентом именно сейчас. В таких случаях терапевту лучше попросить пациента перезвонить или зайти в более удобное для него время. Телефонные консультации и другие особые стратегии подробнее обсуждаются в главе 15.

3. Аудиозаписи психотерапевтических сеансов

Все психотерапевтические сеансы необходимо записывать на аудиокассеты для анализа и предоставления супервизору. Дубликат записи можно дать пациенту, чтобы тот прослушивал его в промежутках между сеансами. Стратегия аудиоконтроля необходима по нескольким причинам. Во-первых, из-за высокого эмоционального возбуждения во время психотерапевтических сеансов, трудностей с концентрацией внимания, которые сопровождают депрессию и тревогу, а также диссоциативных реакций пациент зачастую неспособен воспринимать бо́льшую часть происходящего во время психотерапевтического сеанса. Прослушивание аудиозаписей помогает пациенту лучше запомнить информацию, предложенную во время психотерапевтического сеанса. Во-вторых, прослушивание записей может стать для пациента источником важных инсайтов относительно собственного поведения, реакций терапевта, а также взаимодействия между ними. Такие инсайты часто помогают пациенту понять и улучшить собственное межличностное поведение и взаимоотношения с терапевтом. В-третьих, прослушивание записей психотерапевтических сеансов может помочь пациенту в интеграции и использовании материалов в естественном окружении. Пациент фактически заново переживает терапевтические инсайты вне терапии. Наконец, многие пациенты сообщают, что прослушивание записей может оказаться очень полезным, когда они чувствуют себя ошеломленными или сокрушенными трудностями, не могут совладать с паникой или не способны справиться с проблемами в промежутках между психотерапевтическими сеансами.

Простое прослушивание записей действует на пациента подобно дополнительному сеансу с терапевтом. Последнему следует всячески поощрять подобное использование записей.

При терапевтическом применении аудиозаписей сеансов могут возникнуть некоторые проблемы. Одна из них состоит в том, что пациент не имеет и не может купить магнитофон или кассеты к нему. Если проблема заключается именно в этом (что случается нередко), в начале терапии следует дать пациенту несколько чистых кассет и одолжить магнитофон. В ходе решения проблем во время психотерапевтического сеанса нужно подчеркивать задачу нахождения средств для покупки кассет и магнитофона (или поиска подходящего человека, у которого можно на время взять магнитофон). Если эту проблему не удается решить никаким другим способом, следует предоставить пациенту возможность прослушивать аудиозаписи сеансов в кабинете терапевта. Иногда пациент забывает принести чистую кассету на психотерапевтический сеанс. Если прослушивание записей пациентом считается составной частью терапевтического процесса, терапевт должен проанализировать такую забывчивость и отнестись к ней как к препятствующему терапии поведению. Наконец, некоторые пациенты заявляют, что не могут слушать аудиозаписи сеансов, потому что им неприятно слышать свой голос. В таких случаях следует объяснить пациенту, что на первых порах большинство людей испытывают такие же трудности, но со временем слушать свой голос станет не только легко, но даже очень полезно. Однако прослушивание записей не должно навязываться пациенту силой. Если пациент наотрез отказывается прослушивать аудиокассеты, его желание нужно уважать. Время от времени следует возвращаться к теме прослушивания – на тот случай, если пациент все-таки изменит свое отношение.

4. Задания по отработке поведения в реальных условиях

Еженедельные поведенческие задания являются важным аспектом структурированных модулей поведенческого тренинга и служат основным способом интеграции навыков в повседневную жизнь. Однако очень важно, чтобы как ведущий тренинга навыков, так и индивидуальный терапевт поддерживали намеченные поведенческие задания, расспрашивали пациента о том, как он с ними справляется, и помогали ему преодолевать препятствия, возникающие при отработке нового поведения. Зачастую при структурированном тренинге по отработке навыков не хватает времени, чтобы уделить достаточное внимание индивидуальным проблемам, особенно если тренинг групповой. Пациенты часто не хотят признавать или обсуждать свои трудности с отработкой навыков. «Стандартная» ДПТ совмещает тренинг навыков с индивидуальной психотерапией. Существенно важно, чтобы индивидуальный терапевт сосредоточился на помощи пациенту в применении осваиваемых навыков к проблемам, которые привели его на терапию. Само собой разумеется, что терапевт должен следить за тем, что изучает пациент на структурированном тренинге навыков.

Домашние задания при структурированном тренинге ориентированы на конкретные навыки, которые осваиваются на данном этапе. Однако индивидуальный терапевт может использовать некоторые домашние задания и соответствующие анкеты на протяжении всей терапии или по мере необходимости. При индивидуальной психотерапии использование домашних заданий может подстраиваться под нужды пациента. Например, одна из этих анкет посвящена выявлению и обозначению эмоций и проводит пациента через несколько этапов, которые помогают ему разобраться в своих чувствах. Индивидуальный терапевт может предложить, чтобы пациент использовал анкеты для самостоятельной работы всякий раз, когда он дезориентирован или парализован своими эмоциями. «Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности» содержит большое количество анкет для домашних заданий по всем поведенческим навыкам ДПТ. Индивидуальным терапевтам также не помешает изучить эти задания, чтобы соотнести их с предпочтениями и потребностями как пациента, так и своими собственными.

178