Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 175

175

2. Моделирование

Моделирование может проводиться терапевтом и другими людьми из окружения пациента, а также с помощью аудио– и видеозаписей, фильмов или печатных материалов. Любая процедура, которая предоставляет пациенту пример альтернативных поведенческих реакций, может считаться формой моделирования. Преимущество моделирования терапевтом состоит в возможности подбора таких ситуаций и материалов, которые будут соответствовать индивидуальным потребностям данного пациента.

Существует ряд способов, которыми терапевт может моделировать эффективное межличностное поведение. Для демонстрации адекватного поведения межличностного общения может применяться ролевая игра в контексте психотерапевтического сеанса. Если при общении пациента и терапевта происходят события, похожие на естественные ситуации в повседневной жизни последнего, специалист может смоделировать эффективное совладание с такими ситуациями. Терапевт может также использовать разговор с самим собой (рассуждения вслух), чтобы смоделировать утверждения совладания, самоинструктирование или реструктурирование проблемных ожиданий и представлений. Например, терапевт говорит: «Ну хорошо, я бы сказал себе, что я растерялся перед трудностями. Что нужно делать, когда теряешься перед трудностями? Нужно разбить свои действия на несколько этапов и составить их список. Затем нужно приступить к выполнению первого этапа». Часто для презентации альтернативных стратегий можно использовать истории, пересказывать исторические случаи или приводить аллегорические примеры (подробнее об этом рассказывается в главе 7). Наконец, для моделирования адаптивного поведения терапевт может использовать самораскрытие, особенно если оно относится к проблемам, схожим с проблемами пациента. Эта тактика рассматривается в главе 12.

Кроме моделирования в контексте психотерапевтических сеансов, может быть полезным поручить пациенту наблюдать за поведением и реакциями поведенчески компетентных людей в его собственном окружении. Поведение, которое он наблюдает, затем обсуждается с терапевтом и отрабатывается, чтобы в конце концов пациент смог использовать это поведение в своей повседневной жизни. Полезно также использовать письменные модели применения некоторых предложений терапевта. Биографии, автобиографии и романы о людях, которые справились с подобными проблемами, тоже могут быть источниками полезных идей. Всегда важно обсуждать с пациентом любое поведение, смоделированное специалистом или представленное вне контекста терапии, чтобы удостовериться в его соответствии.

Процедуры закрепления навыков

После приобретения эффективных навыков используются процедуры закрепления навыков, предназначенные для формирования и совершенствования навыков, а также повышения вероятности их использования. Без подкрепляющей практики тренинг навыков невозможен; важность этого момента вряд ли можно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и прямо противоположна приверженности пациентов с ПРЛ пассивному поведенческому стилю. Процедуры закрепления навыков представлены в табл. 11.2.

Таблица 11.2. Процедуры закрепления навыков

Использование ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ РЕПЕТИЦИИ:

• терапевт проводит с пациентом ролевые игры;

• терапевт руководит пациентом при отработке упражнений во время психотерапевтических сеансов;

• терапевт руководит пациентом при мысленной отработке навыков;

• терапевт руководит пациентом в реальных ситуациях.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ эффективного поведения.

Предоставление специфической ОБРАТНОЙ СВЯЗИ.

КОУЧИНГ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт наказывает или игнорирует поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческом прогрессе последнего, но каким-либо образом мешает терапевту;

• обратная связь, которую предлагает терапевт, сосредоточивается скорее на мотивах, чем на выполнении;

• терапевт не показывает связи между выведенными мотивами и конкретным поведением;

• терапевт дает обратную связь относительно мельчайших деталей поведения, вместо того чтобы сосредоточиться на важных моментах.

1. Поведенческая репетиция

Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой пациент практикует необходимые реакции. Это может происходить на психотерапевтическом сеансе, в искусственно созданных ситуациях или в повседневной жизни пациента. Любое эффективное поведение – вербальное, невербальные действия, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, а также некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций – в принципе можно отрабатывать.

Отработка может быть как внешней, так и внутренней. Существуют различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, пациент и терапевт могут вместе разыгрывать проблемные ситуации, чтобы пациент имел возможность отработать адекватные реакции. Биологическая обратная связь – отработка контроля физиологических реакций; терапевт может также попросить пациента применить во время психотерапевтического сеанса технику релаксации. При освоении когнитивных стилей пациента могут попросить проговорить эффективные формулы самонастройки. В случае конкретного когнитивного реструктурирования пациента могут попросить сначала проанализировать и озвучить собственные дисфункциональные представления, правила или ожидания, связанные с проблемной ситуацией, а затем реструктурировать их за счет выработки более эффективных. Внутренняя отработка, т. е. отработка необходимых реакций в воображении пациента, также может быть действенным средством закрепления навыков. Она может быть даже эффективнее, чем внешние методы, при обучении сложным когнитивным навыкам и полезнее, если пациент не хочет открыто практиковать навыки. Пациента могут попросить заняться отработкой эмоциональной регуляции; однако, как правило, «эмоциональное поведение» не поддается непосредственной отработке. Пациент не может отрабатывать гнев, печаль или радость. Вместо этого он должен отрабатывать отдельные составляющие эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые сдерживают или вызывают определенные эмоции; изменение напряжения мышц и т. д.).

175