Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 174

174

Некоторые терапевты отвечают на утверждение пациентов, что они ни на что не способны, столь же радикальным утверждением, что им стоит только захотеть, и все будет возможно. Неспособность к эффективному поведению и утверждение пациентов, что они не знают, как вести себя по-другому, воспринимается специалистами как сопротивление (или, по меньшей мере, как поведение, контролируемое неосознаваемыми факторами). Советы, предложения, коучинг или другие формы обучения новому поведению воспринимаются терапевтами как потакание пациенту и потворство его зависимому поведению, которые мешают «настоящей» терапии. Некоторые терапевты впадают в другую крайность, считая, что пациенты абсолютно ни на что не способны. Арсенал этих специалистов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что когда два эти подхода сосуществуют в рамках одного терапевтического коллектива, часто возникают конфликты и «раскол персонала». Диалектический подход в подобной ситуации предусматривает нахождение возможности для синтеза. (Эта тема будет обсуждаться в главе 13.)

Чтобы установить наличие или отсутствие определенного паттерна в поведенческом репертуаре пациента, терапевт должен найти способ для создания идеальных условий для проявления этого паттерна. Что касается межличностного поведения, к таким условиям приближается ролевая игра в кабинете терапевта; или же, если пациент отказывается, терапевт просит его описать свои слова и действия в определенной ситуации. Я нередко с удивлением обнаруживаю, что индивиды, которые кажутся вооруженными эффективными навыками межличностного общения, не могут адекватно реагировать на некоторые ситуации ролевой игры; и наоборот – индивиды, которые выглядят пассивными, застенчивыми и неумелыми, вполне способны на адекватные действия в контексте ролевой игры. При анализе перенесения дистресса терапевт может попросить пациента описать, какие техники он применяет или считает полезными для перенесения трудностей в стрессовых ситуациях. Способность к эмоциональной регуляции иногда может оцениваться путем прерывания психотерапевтического сеанса и обращения к пациенту с просьбой об изменении его эмоционального состояния. Навыки самоуправления и психической вовлеченности могут анализироваться посредством наблюдения за поведением пациента во время психотерапевтических сеансов и опроса относительно поведения в повседневной жизни.

Если пациент демонстрирует определенное поведение, терапевт знает, что оно имеется в его поведенческом репертуаре. Однако если пациент не демонстрирует определенного поведения, терапевт не может быть уверен в его отсутствии или наличии; как и в статистике, нулевые гипотезы не подлежат проверке. Если есть сомнения (а они, как правило, есть), лучше по-прежнему применять процедуры приобретения навыков. Обычно применение этих процедур не наносит вреда терапии, и большинство из них также благотворно действуют на другие факторы, связанные с эффективным поведением. Например, как инструктирование, так и моделирование (основные процедуры приобретения навыков) могут сработать, поскольку дают пациенту «разрешение» на определенное поведение, тем самым ослабляя сдерживание, а не потому, что обогащают поведенческий репертуар индивида. Две упомянутые базовые процедуры описаны ниже, их основные характеристики кратко представлены в табл. 11.1.

Таблица 11.1. Процедуры приобретения навыков

Терапевт оценивает целерелевантные способности пациента:

• терапевт создает условия, способствующие применению имеющихся у пациента навыков;

• терапевт наблюдает поведение пациента во время психотерапевтических сеансов и телефонных консультаций;

• терапевт спрашивает у пациента, какое решение проблемы или ситуации было бы идеальным;

• терапевт просит пациента опробовать новое поведение (например, изменение эмоций) на психотерапевтических сеансах или во время телефонных консультаций;

• терапевт проводит с пациентом ролевые игры.

ИНСТРУКТИРОВАНИЕ пациента относительно подлежащих освоению навыков:

• терапевт конкретизирует определенное поведение и его паттерны, чтобы оно было понятным для пациента;

• терапевт представляет инструкции в виде последовательности относительно простых действий;

• терапевт начинает с простых целерелевантных задач, затем переходит к более сложным аспектам определенного навыка;

• терапевт приводит примеры подлежащего освоению навыка;

• терапевт предоставляет пациенту материалы (распечатки) с описанием навыка.

МОДЕЛИРОВАНИЕ эффективного поведения на основе нового навыка:

• терапевт проводит с пациентом ролевую игру;

• терапевт использует эффективное поведение на основе нового навыка во взаимодействии с пациентом;

• терапевт высказывает мысли вслух, чтобы смоделировать адаптивное мышление;

• терапевт рассказывает о собственном использовании эффективного поведения на основе нового навыка в своей повседневной жизни;

• терапевт рассказывает истории, иллюстрирующие применение эффективного поведения;

• терапевт указывает на паттерны эффективного поведения в социальной среде, которые пациент может перенять:

– у знакомых пациенту людей с эффективным поведением;

– у общественных деятелей и знаменитостей, демонстрирующих эффективное поведение;

– у персонажей книг (например, биографических), фильмов.

1. Инструктирование

Инструкции – словесные описания составляющих реакций, которые нужно освоить. В зависимости от потребностей пациента они могут варьироваться от общих принципов («При изменении вашего мышления обязательно проанализируйте возможность нежелательных последствий», «Помните о подкреплении») до очень конкретных предложений относительно действий пациента («Когда вы почувствуете побуждение к членовредительству, возьмите кубик льда и держите в руке в течение 10 минут») или образа мыслей («Все время говорите себе, что сможете это сделать»). Инструкции могут быть представлены дидактически, в лекционном формате, с иллюстрациями и примерами на доске. В стандартной ДПТ пациентам предоставляются распечатки с письменными инструкциями для каждой сферы навыков (подробнее об этом – в «Руководстве по тренингу навыков…»); можно давать пациентам другие книги по самопомощи. Инструкции могут предлагаться в форме гипотез; как тезис и антитезис для синтеза; или же терапевт, используя сократический диалог, может подводить пациента к самостоятельной формулировке инструкций. В любом случае терапевт должен соблюдать осторожность, чтобы не преувеличить легкость эффективного поведения или научения навыкам.

174