Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 172

172

Разница между подходом, основанным на «выборе» и «намерении», с одной стороны, и когнитивно-поведенческим подходом – с другой, двояка. Во-первых, когнитивно-поведенческие терапевты спросили бы, чем контролируются «выбор» и «намерение». Если бы на это ответили, что индивид выбирает то, что хочет или предпочитает, такой ответ не содержал бы сколько-нибудь новой информации. Объяснение когнитивно-поведенческих терапевтов было бы обратным. Они утверждали бы, что выбор и намерение определяются результатами, последствиями – как поведенческими, так и средовыми. Люди делают выбор и реализуют намерения, которые прежде подкреплялись, и избегают тех выборов и намерений, которые подвергались наказанию.

Во-вторых, когнитивно-поведенческие терапевты не стали бы утверждать, что при отсутствии контроля поведения со стороны осознанного выбора или намерения поведение должно контролироваться бессознательным намерением. Это утверждение было бы логической тавтологией. Когнитивно-поведенческая точка зрения заключается в том, что отсутствие связи между намерением и выбором, с одной стороны, и действием – с другой, представляет собой проблему, подлежащую разрешению. Такой взаимосвязи следует учиться. Научение имеет место в том случае, когда подкрепляющие результаты следуют за действиями, которые соответствуют предшествующему выбору или намерению. С этой точки зрения намерение и выбор выступают когнитивными видами деятельности (даже если они относятся к эмотивному аспекту – особенно это касается намерения). Таким образом, взаимоотношения между намерением и выбором, с одной стороны, и действием, с другой, рассматриваются как отношение «поведение – поведение». Эта взаимосвязь не подразумевается априорно . Наоборот, что касается пациентов с ПРЛ, их основной проблемой часто выступает неспособность воздействовать на поведение предшествующим намерением, выбором или обязательствами. Поэтому терапевт может заняться систематическим подкреплением связей типа «поведение – поведение».

Излишняя опора на выбор как детерминанту поведения игнорирует роль поведенческих возможностей. Понятие выбора предполагает свободу действий, обусловленную сделанным выбором. Однако человек не сможет делать то, на что не способен, независимо от выбора. Пациенты с ПРЛ зачастую не способны контролировать собственное поведение, как они того желают и как хотели бы их терапевты. Хотя иногда такие возможности и создаются, для эффективного поведенческого контроля и поведенческих изменений одного только намерения недостаточно.

Глава 11. Процедуры изменения: тренинг навыков, терапевтическая экспозиция, когнитивная модификация

Тренинг навыков

Тренинг навыков необходим, когда решение проблем требует умений, отсутствующих в поведенческом репертуаре индивида, т. е. когда даже в идеальных условиях (когда поведению не мешают страхи, конфликтующие мотивы, нереалистичные представления и т. п.) индивид не может продемонстрировать необходимое поведение. Термин «навыки» в ДПТ употребляется как синоним термина «способности» и включает, в самом широком смысле, когнитивные, эмоциональные и внешние поведенческие реакции или действия вместе с интеграцией, которая необходима для эффективной деятельности. Эффективность определяется как непосредственными, так и косвенными последствиями поведения. Эффективную деятельность можно определить как поведение, которое дает максимум позитивных результатов и минимум негативных последствий. Таким образом, термин «навыки» означает «использование эффективных средств», а также адаптивное или эффективное реагирование на ситуации.

В ДПТ акцентируется интеграция навыков, поскольку зачастую (фактически почти всегда) индивид обладает поведенческими составляющими определенного навыка, однако не может должным образом соединить эти компоненты, когда это необходимо. Например, каждый человек знает слово «нет». Однако не каждый может должным образом соединить это слово с другими словами, чтобы отказать собеседнику и в то же время не обидеть его. Эффективный в межличностном отношении ответ требует подбора известных слов для построения эффективных предложений, сопровождаемых адекватными жестами, интонацией, визуальным контактом и т. д. Составляющие навыков редко бывают новыми, однако они часто образуют новые комбинации. В ДПТ почти всякое желательное поведение может быть осмыслено как навык. Поэтому эффективное совладание с проблемами и избегание неадаптивных или неэффективных реакций считается использованием имеющихся навыков. Цель ДПТ – заменить неэффективные или неадаптивные виды поведения эффективными.

При тренинге навыков и вообще в ДПТ терапевт при каждой возможности настойчиво пытается помочь пациенту в активном приобретении и практике навыков, необходимых для совладания с проблемами. Терапевт открыто, энергично и постоянно борется с пассивным стилем решения проблем, характерным для пациентов с ПРЛ. Процедуры, описанные ниже, могут неформально применяться всеми терапевтами, когда это целесообразно. Формальное применение этих процессов связано со структурированными модулями тренинга навыков (описанными в «Руководстве по тренингу навыков…»).

Процедуры тренинга навыков можно разделить на три группы: 1) приобретение навыков (например, инструктирование, моделирование); 2) закрепление навыков (например, поведенческая репетиция, обратная связь); 3) генерализация навыков (например, домашние задания, обсуждение различий и сходства ситуации). В рамках приобретения навыков терапевт обучает пациента новым видам поведения. При закреплении и генерализации навыков терапевт старается должным образом «настроить» эффективное поведение и повысить вероятность того, что оно войдет в поведенческий репертуар пациента и будет использоваться в соответствующих ситуациях. Закрепление и генерализация навыков в свою очередь требуют применения причинно-следственных процедур, терапевтической экспозиции и/или когнитивной модификации. Другими словами, когда терапевт уверен, что определенный паттерн реагирования занял свое место в поведенческом репертуаре пациента, применяются другие процедуры, чтобы стимулировать использование этого паттерна в повседневной жизни пациента. Именно этот акцент на активном, осознанном обучении, характерный для поведенческой и когнитивной терапии, отличает ДПТ от многих других подходов к терапии пограничного расстройства личности. Однако часть процедур тренинга навыков фактически идентичны тем, которые применяются в динамической психотерапии.

172