Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 171

171

5. Сочетание соблюдения границ с поддержкой, валидацией и решением проблем

Важность поддержки пациента при одновременном соблюдении границ невозможно переоценить. Непредоставление пациенту желаемого или нежелание терпеть определенный вид поведения вовсе не означает, что специалист не может помочь пациенту. Терапевту также необходимо валидировать дистресс пациента и помочь ему в поиске альтернативных способов справиться с проблемой. Соблюдение границ должно постоянно сочетаться с интегрированной валидацией и стратегиями решения проблем. Игнорирование желаний и потребностей пациента редко носит терапевтический характер.

Трудности соблюдения границ при работе с пограничными пациентами

Телефонные звонки

Поскольку ДПТ не запрещает, а скорее поощряет телефонные контакты терапевтов и пациентов, специалист должен определиться с интервалом времени, выделенного для телефонных бесед, а также с их продолжительностью. Терапевты, которые не могут отвечать на телефонные звонки пациентов вне определенного интервала времени, по всей видимости, не смогут работать с пограничными пациентами. При определении стратегии телефонных контактов следует учитывать индивидуальные потребности терапевта и пациента, а также отдельные терапевтические проблемы, актуальные на данном этапе терапии. Терапевт, который никак не ограничивает телефонные контакты с пациентами (если не считать оставления без ответа телефонного звонка в два часа ночи), либо никогда не имел дела с действительно нуждающимся пациентом, либо вскоре «выгорит» и вообще откажется работать со своим пациентом.

Допустимые продолжительность и частота телефонных звонков будут разными для разных терапевтов и для разных пациентов у одного и того же терапевта. Некоторые специалисты готовы отвечать на телефонные звонки пациентов почти круглосуточно; их, по-видимому, не беспокоят частые звонки. Один из моих коллег по вечерам любил заниматься столярной работой в полуподвальном помещении своего дома. Пациенты, которые звонили ему вечером, могли разговаривать так долго, как хотели, потому что во время разговора терапевт продолжал красить или полировать свои изделия. Другие терапевты не хотят тратить столько времени на телефонные беседы с пациентами, они быстро заканчивают разговор или сами перезванивают пациентам, когда им удобно. Условия телефонных консультаций могут варьироваться. У нас в клинике работали терапевты, которые: 1) принимали звонки исключительно на автоответчик, затем перезванивали пациенту (если специалисту, например, нужно было выпить стакан воды или «настроиться» на разговор); 2) принимали звонки только до определенного времени, если только речь не шла о кризисной ситуации (однажды в такой ситуации терапевту пришлось вставать ни свет ни заря); 3) перезванивали пациенту только вечером, а в остальное время пациентам приходилось звонить по «горячей линии» или обращаться в службу скорой психиатрической помощи (у этого терапевта был слишком плотный график, который не позволял ему отвечать на телефонные звонки по мере их поступления); 4) немедленно прекращали разговор после того, как пациент применял некоторые навыки (терапевту надоедало «работать за» пациента; он считал такой подход нетерапевтическим); 5) прекращали разговор, если пациент принимал алкоголь перед звонком (алкоголь мешал пациенту получить помощь от терапевта); 6) отказывались отвечать на звонки до конца недели, если пациент не занимался решением проблемы (что вызывало фрустрацию у специалиста). Важный момент здесь в том, что каждый терапевт обязан определять свои границы, которые должны уважаться как им самим, так и супервизором или консультативной группой по обсуждению клинических случаев.

Суицидальное поведение

Одни терапевты более терпимо, чем другие, относятся к суицидальным угрозам, в том числе серьезным. Некоторые специалисты с большей готовностью применяют продуманные, но очень рискованные терапевтические планы, – в случае неудачи терапии и завершенного суицида терапевта могут привлечь к судебной ответственности. Есть терапевты, которые принципиально не признают принудительной госпитализации с целью предотвращения суицида; другие придерживаются противоположной точки зрения. Каждый терапевт должен определить свои личные границы в этой сфере. В целом все пациенты должны знать, что продолжение серьезного суицидального поведения может выйти за рамки границ терапевта. В моей клинике и в тех клинических сферах, за которые я несу ответственность, пациентам, склонным к суициду, не разрешается иметь опасные для жизни медикаменты и химические вещества. Есть риск, который выходит за рамки моих границ. Было и такое, что мне приходилось госпитализировать пациентов, когда мне необходимо было отдохнуть от их кризисных звонков и суицидальных угроз. Однако в том случае, когда последствия соблюдения терапевтом границ сопряжены с опасностью для пациента (например, невольное совершение опасных действий), для терапевта очень важно надлежащим образом предупредить пациента о необходимости соблюдения границ и помочь ему избежать отрицательного подкрепления. Терапевт также должен сам соблюдать собственные границы. Тема суицидального поведения и границ подробнее обсуждается в главе 15.

Заключение

Для терапевта очень важно помнить о причинно-следственном управлении в терапии. Не менее важно понимать воздействие причинно-следственных факторов на поведение независимо от того, запланировано оно или нет. Многим терапевтам, по-видимому, воздействие на поведение пациентов посредством причинно-следственных факторов кажется недопустимым. Предоставление пациенту положительных возможностей рассматривается как взятка, а отрицательные считаются принуждающими, манипулятивными или несущими угрозу. Зачастую такие специалисты ценят автономию и считают, что поведение, контролируемое влиянием внешних факторов, не является таким же «настоящим» или устойчивым, как поведение, обусловленное внутренней мотивацией. Другими словами, эти терапевты ценят поведение, определяемое «выбором» или «намерением» индивида. Терапевты, которые придерживаются концепции бессознательных намерений и бессознательного выбора, иногда ведут себя так, словно всякое поведение пациента контролируется намерением и выбором, просто намерение и выбор могут быть осознанными или бессознательными. Цель терапии в этом случае может заключаться в том, чтобы передать все поведение под контроль осознанных намерений и выбора. Когнитивно-поведенческие терапевты, несомненно, согласились бы с такой задачей – по крайней мере, в отношении нежелательного, неадаптивного поведения.

171