Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 169

169

В ДПТ границы не обязательно должны быть едиными для всех членов терапевтического коллектива или всех пациентов. Важно только, чтобы каждый терапевт осознавал свои границы и вразумительно сообщал о них каждому пациенту. Изменчивость границ разных терапевтов и, в свою очередь, одного и того же делает терапевтическую среду максимально приближенной к повседневной жизни.

Жизнь в целом и люди в частности очень непостоянны, и они далеко не всегда идут навстречу потребностям индивида. Даже самые близкие индивиду люди зачастую отдаляются от него или не соответствуют его ожиданиям. Задача ДПТ – научить пациента продуктивному и счастливому взаимодействию в рамках естественных межличностных границ.

Соблюдение естественных или личных границ требует гораздо большей открытости и настойчивости, чем соблюдение искусственных границ. Диалектико-поведенческий терапевт не может опираться на свод заранее определенных правил. Нет такой инструкции, в которую можно было бы заглянуть и узнать, как следует поступать, если пациент в тридцать пятый раз опаздывает на психотерапевтический сеанс. ДПТ не содержит готовых правил относительно границ, поскольку искусственные правила и ограничения не учитывают неповторимость каждой личности в контексте взаимоотношений. Поэтому терапевт несет личную ответственность за свои границы. Порой эта задача чрезвычайно трудна, особенно когда пациент испытывает сильные страдания и границы усугубляют их. Однако существуют несколько рекомендаций относительно эффективного соблюдения границ при работе с пограничными пациентами, они приведены в табл. 10.3 и обсуждаются в следующих разделах.

Таблица 10.3. Процедуры соблюдения границ

Терапевт КОНТРОЛИРУЕТ свои границы относительно проведения терапии:

• на постоянной основе;

• с каждым индивидуальным пациентом.

Терапевт ЧЕСТНО и прямо сообщает о своих границах пациенту с точки зрения реальной возможности и/или желания терапевта удовлетворять потребности и желания пациента:

• относительно продолжительности и частоты телефонных консультаций пациента с терапевтом;

• относительно нарушения прав терапевта на неприкосновенность личной жизни;

• относительно посягательств на частную собственность терапевта, его личное время и т. д.;

• относительно агрессивного поведения пациента, направленного на терапевта;

• относительно типа терапии, которую хочет применить терапевт или в которой он хочет, чтобы участвовал пациент;

• относительно готовности терапевта идти на риск ввиду суицидальности пациента.

Временное РАСШИРЕНИЕ терапевтом границ в случае необходимости:

• терапевт обращается за помощью к коллегам, если дальнейшее расширение границ невозможно, но необходимо для пациента;

• терапевт помогает пациенту эффективно ориентироваться на границы терапевта, когда их соблюдение не угрожает благополучию пациента.

Проявление терапевтом ТВЕРДОСТИ и ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ относительно своих границ:

• терапевт применяет процедуры причинно-следственного управления при соблюдении границ.

Сочетание соблюдения границ с ПОДДЕРЖКОЙ, ВАЛИДАЦИЕЙ и РЕШЕНИЕМ ПРОБЛЕМ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт отказывается временно расширять свои границы, когда очевидно, что пациент нуждается в большей, чем обычно, отдаче со стороны терапевта;

• границы терапевта изменчивы или непредсказуемы;

• терапевт представляет свои границы как средство для достижения благополучия пациента, а не терапевта.

1. Контроль границ

Клиницисты при проведении терапии должны соблюдать свои границы, ориентируясь на приемлемые (в контексте определенных терапевтических границ) поведенческие паттерны пациента. В особенности терапевт должен обращать постоянное и пристальное внимание на взаимосвязь поведения пациента, с одной стороны, и собственной мотивации и желания общаться и работать с пациентом – с другой; на чувства опустошенности и истощения; а также на уверенность в собственной полезности для пациента. Это гораздо легче дается опытным терапевтам, чем начинающим. Как заметил однажды мой коллега по терапевтическому коллективу: «Очень трудно осознать свои границы, пока они не нарушены». Предостерегающие сигналы могут быть следующими: ощущение дискомфорта, гнев и фрустрация, страх: «Нет, только не это!» Самое главное для терапевта – остановиться до того, как границы нарушены, т. е. до того, как внезапно пропадает способность или желание продолжать работу с определенным пациентом. Большую помощь в этом может оказать консультативная группа по обсуждению клинических случаев.

2. Честность относительно границ

Границы терапевта нельзя воспринимать как некое благо для пациента. Скорее, это благо для терапевта. Хотя такое различие достаточно условно, поскольку благополучие обеих сторон в любых терапевтических отношениях взаимосвязано, границы не преподносятся как мера, направленная исключительно на пользу пациенту. Такой акцент приводит к особым результатам. Основной смысл состоит в том, что хотя пациент может и должен сказать решающее слово относительно того, что, по большому счету, будет для него благом (ведь пациенты – не дети, а взрослые люди), он не должен иметь решающего голоса при определении того, что есть благо для терапевта. Можно привести следующую аналогию: терапевт просит пациента не курить в кабинете, поскольку это вредит его (пациента) здоровью, а не потому, что это неприятно терапевту. В первом случае пациент может возразить, что он имеет право распоряжаться своим здоровьем по собственному усмотрению. Во втором случае (если терапевт скажет, что ему неприятно вдыхать табачный дым) повода для возражений не останется. В первом случае терапевт выказывает мало уважения к свободе и самостоятельности пациента. Во втором случае терапевт проявляет заботу о себе. Зачастую только второй случай будет искренне выражать желания терапевта. Как правило, все мы (включая терапевтов) пытаемся контролировать поведение других людей, убеждая их, что это делается для их же пользы, а на самом деле имеем в виду только собственные интересы.

169