Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 168

168

Это не означает, что поведение пациента и границы терапевта не нужно анализировать на предмет возможных проблем. Способность ограничивать свои требования по отношению к другим людям независимо от собственных потребностей – сам по себе очень важный социальный навык; обоюдные отношения требуют способности соблюдать и уважать границы другого человека. Многие пациенты с ПРЛ не обладают такой способностью. И наоборот, способность знать и соблюдать собственные границы в отношениях столь же важна, и многим терапевтам этой способности не хватает. Хотя ДПТ – в большей степени, чем другие виды поведенческой терапии – подчеркивает воздействие терапевта на опыт и восприятие пациента, также учитывается влияние поведения пациента на клинициста. Это не означает, что роли терапевта и пациента считаются симметричными; от терапевта требуется выработка более реалистичных гипотез относительно факторов, влияющих на отношения, а также проявление более эффективных межличностных навыков во время психотерапевтических сеансов. От терапевта также ожидается контроль собственного поведения и непричинение вреда пациенту. Несмотря на эти условия, ДПТ говорит о неизбежности влияния пациента на терапевта; в зависимости от поведения последнего может снижаться или повышаться мотивация или способность терапевта помогать пациенту.

Границы естественные и искусственные

За очень немногими исключениями, в ДПТ не устанавливаются искусственные границы. Единственный вид поведения пациента, которое искусственно ограничивается как в индивидуальной психотерапии, так и в тренинге навыков, – это когда пациент бросает либо первое, либо второе. Искусственные границы поведения терапевта – те, которые оговариваются профессиональной этикой. Например, сексуальная связь с пациенткой недопустима ни при каких условиях.

Естественные границы у разных терапевтов разные и будут разными для одного и того же терапевта в разное время, что объясняется некоторыми факторами. К этим факторам относятся события в личной и профессиональной жизни терапевта, состояние взаимоотношений с пациентом, задачи терапевта в работе с пациентом и характеристики определенного пациента. Границы сужаются (ужесточаются), когда терапевт нездоров или перегружен работой, и расширяются (либерализируются), когда у терапевта хорошее самочувствие и не слишком большая загруженность. Достаточно широкие границы одного из моих коллег сузились, когда у него родилась дочь. Границы терапевта, которого поддерживает консультативная группа по обсуждению клинических случаев или супервизор, очевидно, будут более широкими, чем у специалиста, в одиночку работающего во враждебной среде. Я готова работать с истерической пациенткой в частном кабинете, но не в клинике, где ее крики могут повредить другим пациентам. Я более толерантно отношусь к суицидальным угрозам в конце психотерапевтического сеанса, если знаю, что за дверью меня не ожидает следующий пациент.

Более того, все терапевты в терапевтическом коллективе, включая тех, кто работает с одним и тем же пациентом, могут иметь различные границы. У одного специалиста эти границы могут быть весьма широкими, у другого – гораздо уже. Например, один терапевт может внимательно читать все письма, присланные пациентом, независимо от того, насколько они длинные или как часто приходят, другой на это не способен. Один терапевт с готовностью отвечает на звонки пациента, который отправлен в «отпуск от терапии», другой – нет. Мои границы относительно суицидального риска, который я готова допускать, шире, чем у любого другого терапевта Сиэтла. Некоторые терапевты нормально относятся к тому, что пациент забывает отменить или перенести встречу либо не вовремя платит за терапию, другие относятся к этому нетерпимо. «Привязчивость» и зависимость некоторых пациентов, многочасовое ожидание под дверью ради нескольких слов с терапевтом нервирует некоторых специалистов, другие же воспринимают это нормально. Перечисление различий можно продолжать до бесконечности.

Как правило, прочный терапевтический союз способствует расширению границ. Люди обычно более готовы что-нибудь сделать и терпеть от тех людей, которые им близки, чем от тех, с которыми их не связывают тесные отношения. Границы терапевта обычно шире с пациентами, которые усердно работают над терапевтическими заданиями, и уже с пациентами, которые отказываются сотрудничать с терапевтом или противодействуют терапевтическому вмешательству. Однако формы и степень влияния поведения пациента на границы терапевта могут отличаться для разных членов одного терапевтического коллектива. Например, границы некоторых терапевтов сужаются при агрессивном поведении пациентов и расширяются при отсутствии агрессии; на других терапевтов агрессия или ее отсутствие со стороны пациента не влияет. Я готова отвечать на телефонные звонки тех пациентов, которые звонят мне даже в неудобное время и которым телефонная беседа, по-видимому, идет на пользу. Пациенты, которые в конце телефонного разговора, по их словам, чувствуют себя так же плохо, как и в начале, и которые критикуют меня за неспособность посвятить телефонной беседе больше времени, не вызывают у меня желания общаться. Когда пациент выслушивает меня и отвечает: «Да, но…» или отвергает любые предложения с моей стороны, это не особо влияет на мои границы; такая реакция заставляет меня мобилизоваться. Других терапевтов, с которыми я работаю, неблагодарность пациентов не беспокоит так сильно, как меня, зато они не могут долго общаться с пациентами, которые отказываются от их рекомендаций.

168