Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 164

164

Наказание и мстительность

Терапия пациентов с ПРЛ сопряжена с чрезвычайными стрессами; очень часто поведение, выбранное целью изменений, усугубляет эти стрессы. В таких случаях у специалистов нередко возникает мстительность и враждебность по отношению к пациентам. Однако наказание пациентов – неподходящий способ для выражения отрицательных чувств терапевта. Мой опыт показывает, что терапевту очень легко скрыть мстительность за личиной терапевтического воздействия. Принудительная госпитализация пациента (или отказ от госпитализации), предложение о направлении к другому специалисту, прекращение терапии, интенсивное медикаментозное лечение, конфронтация с пациентом, ссылки на неосознаваемые мотивы поведения пациента, уничижительные комментарии в карточке пациента – все эти меры можно объявить терапевтическими даже в том случае, если они используются вовсе не в терапевтических целях. Терапевт должен пристально следить за своим поведением и отношением к пациенту, особенно при использовании отрицательного подкрепления. Здесь особенно пригодится помощь консультативной группы по обсуждению клинических случаев.

Существуют некоторые рекомендации для оценки легитимности отрицательного подкрепления со стороны терапевта. Во-первых, наказываемое поведение должно быть целерелевантным. За исключением соблюдения границ (читайте ниже в этой же главе), ДПТ игнорирует нецелевое поведение, даже если терапевт не одобряет это поведение как человек или как специалист. Во-вторых, поведение, расположенное на нижних ступеньках иерархии целей, игнорируется в пользу высокоприоритетного поведения. Таким образом, в ДПТ клиницист не обращает внимания на многие виды неадаптивного поведения пациента. (Однако поведение, которое игнорируется на ранних этапах терапии, может стать объектом внимания на более поздних этапах.) В-третьих, если гашение или подкрепление эффективно справляется с определенным поведением, отрицательное подкрепление следует отложить. Наконец, польза должна перевешивать риск, о котором я расскажу в следующем разделе.

Побочные эффекты отрицательного подкрепления

Отрицательное подкрепление, даже при осмысленном применении, имеет важный побочный эффект, который терапевт должен принимать во внимание. Во-первых, наказание только подавляет поведение, оно не учит пациента новому поведению.

Наказание, если используется само по себе, не учит индивида тому, как решать проблемы и удовлетворять свои потребности более адаптивными способами. Как только наказание прекращается – скажем, по окончании терапии или при выписке из стационара, – наказываемое поведение имеет тенденцию сразу же возобновляться. Во-вторых, эффект наказания обычно сохраняется только тогда, когда наказывающий находится рядом с наказываемым. Могут возникнуть серьезные терапевтические проблемы, если терапевт использует наказание для контроля суицидального поведения. В-третьих, наказываемый склонен избегать и/или отстраняться от наказывающего. Поэтому применение отрицательного подкрепления в качестве терапевтической процедуры может ослабить положительные межличностные связи, необходимые для работы с пациентами с ПРЛ. Отрицательное подкрепление, особенно при работе с пограничными пациентами, может вызвать отстраненность, эмоциональную холодность, неспособность к диалогу, преждевременное прекращение терапии и суицидальное поведение (включая завершенный суицид). Ятрогенный эффект зачастую вызывается неправильным подбором наказания к определенному виду поведения. Например, жесткая конфронтация по отношению к эмоционально отстраненной пациентке вряд ли поможет ей стать более общительной. Наоборот, могут помочь комментарии по поводу последствий отстраненности: «Я знаю, что вам нелегко, но мне не удастся вам помочь, если мы не сможем вернуться к нашей беседе и продолжить работу». Побочные эффекты говорят о том, что отрицательное подкрепление должно быть последней возможностью, к которой следует прибегать терапевту.

Определение воздействия подкрепления

Терапевт не может просто предположить, что определенное подкрепление для пациента будет положительным, нейтральным или отрицательным. Что срабатывает для одного пациента, может не сработать для другого. Единственный способ определить воздействие конкретного подкрепления – внимательное наблюдение. Хотя терапевт может пользоваться своими теориями или предположениями, а также теориями или предположениями пациента, чтобы предложить возможное положительное или отрицательное подкрепление, они ничего не гарантируют. Ничто не заменит непосредственного наблюдения и экспериментирования. Потенциальные подкрепляющие факторы варьируются не только от пациента к пациенту, но и в зависимости от контекста ситуации для одного и того же индивида. Такая изменчивость становится источником трудностей и фрустрации для терапевта. Похвала, доброта, советы, опека, направляющее ободрение, вера в пациента, контактность и доступность могут быть или не быть подкрепляющими в зависимости от состояния пациента и событий (т. е. контекста ситуации) в данный момент времени. Таким образом, терапевту и пациенту полезно вместе изучать не только положительное или отрицательное воздействие различного подкрепления, но и условия, в которых это воздействие проявляется.

Похвала как подкрепляющий фактор

Суицидальные индивиды и пациенты с ПРЛ часто одновременно страстно желают похвалы и очень боятся ее. Этот страх может выражаться непосредственно либо опосредованно (просьбами не хвалить, сомнениями относительно заслуженности похвалы терапевта и т. п.). Иногда после похвалы пациенты прибегают к более дисфункциональному поведению. Эта нелюбовь к похвале объясняется разными причинами. Пациент может бояться того, что похвала означает скорое окончание терапии. Появляется страх оставления. Или же пациент может истолковать похвалу как попытку терапевта «избавиться» от него, в результате чего у пациента возникает гнев или начинается паника. Пациент может опасаться того, что после похвалы терапевт начнет требовать от него больше, чем то, на что он способен. Это вызывает страх неудачи или боязнь разочаровать терапевта. В других случаях похвала может восприниматься как отказ терапевта признавать вполне реальные трудности пациента и неудачи в других сферах. Пациент в такой ситуации переживает чувство неприятия и непонимания. Общая тема во всех этих вариациях – страх пациента остаться наедине с собственным бессилием, необходимость действовать без поддержки терапевта и полагаться на себя, когда он еще к этому не готов.

164