Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 163

163

Другая пациентка отправилась в «отпуск», поскольку я чувствовала, что не смогу помочь ей, если она не займется какой-либо продуктивной деятельностью. Из-за тяжелой дислексии, эпилепсии и дегенеративного нервного состояния, не говоря уже о 15-летнем «стаже» частых психиатрических госпитализаций, она жила на социальное пособие. Пациентке предстоял выбор: обучение (20 часов занятий в неделю), работа (обычная или на общественных началах) или «отпуск от терапии». Я дала ей шесть месяцев, чтобы она поступила на курсы и получила какую-нибудь специальность, а потом еще шесть месяцев, чтобы она нашла работу или продолжала обучение. Пациентка поступила на курсы за день до окончания срока. Второе условие она не выполнила и отправилась в «отпуск». Я порекомендовала ей поговорить с другим специалистом и решить, сто́ит ли ей продолжать работу со мной. Пациентка продолжала групповую терапию и нашла другого индивидуального терапевта. Она настолько на меня разозлилась, что отказывалась со мной говорить. В конце концов она снова попала на стационарное лечение и уговаривала персонал связаться со мной и заставить меня изменить свое решение. Раз в две-три недели я встречалась с пациенткой перед групповой терапией и говорила ей, как мне не хватает индивидуальных занятий с ней, с каким нетерпением я жду, когда она наконец займется какой-нибудь продуктивной деятельностью. Наконец, она выполнила мои условия, и терапия возобновилась.

В приведенных историях наблюдается отсутствие у пациентов поведения, которое, по моему убеждению, было существенно необходимо для проведения терапии. Что делает терапевт, если пациент активно вовлечен в поведение, чрезвычайно деструктивное для работы с ним, или если истощается готовность клинициста продолжать работу с пациентом (личные границы), а все другие процедуры изменения оказываются неэффективными? Пациентка одного из наших терапевтов постоянно звонила ему и оставляла на автоответчике свои сообщения. Частота и агрессивный характер звонков некоторое время служили мишенями для стратегий причинно-следственного управления. Однажды пациентка угрожала жизни не только терапевта, но и его девятилетнего сына, который случайно взял трубку. Поведение пациентки очевидно нарушало личные границы терапевта. Ей сказали, что если такое поведение по какой-либо причине повторится, ей придется взять «отпуск от терапии». Поведение повторилось, и пациентка отправилась в «отпуск». Подключился другой специалист. Условие было следующим: пациентка имеет право вернуться к терапии, если сможет продержаться 30 дней без обращения к терапевту или его коллегам (ни по телефону, ни по почте, ни каким-либо другим образом). Соблюдение этого условия должно было убедить терапевта, что в будущем пациентка сможет контролировать свое поведение. Терапевт должен был удостовериться, что продолжение работы с ней не будет сопряжено с опасностью для его семьи.

«Отпуск от терапии» следует применять только в том случае, если негативное поведение пациента действительно препятствует работе с ним. Один из способов добиться этого – следить, чтобы поведение пациента и наказание происходили в одной и той же системе, сфере или контексте. Если поведение препятствует терапии, последняя должна быть приостановлена. Как и в диалектической технике продления, описанной в главе 7, терапевт преувеличивает или «продлевает» обычные последствия поведения пациента. Терапевту также необходимо знать, станет ли отрицательным подкреплением (и в какой мере) «отпуск от терапии». Для некоторых пациентов пропуск одной-двух недель терапии после проявления дисфункционального поведения может стать подкрепляющим фактором, поскольку им и без того стыдно показываться терапевту. Очевидно, что краткосрочный «отпуск от терапии» таким пациентам не подойдет. Для других пациентов даже одна неделя без терапии станет «наказанием» и вполне достаточным сроком для того, чтобы повлиять на их поведение. Достаточной мерой может быть даже частичный «отпуск» – например, лишение права на телефонные звонки в течение определенного периода времени (если, скажем, эти звонки носят агрессивный, оскорбительный характер). Обычно в случае чрезвычайного поведения, когда все прочие меры оказались недейственными (включая краткосрочный «отпуск от терапии»), терапевту следует подумать о том, чтобы отправить пациента в «отпуск» до конца оговоренного контрактом периода. При этом пациенту необходимо дать возможность вернуться, чтобы заключить новый контракт на прохождение терапии с тем же специалистом. В ДПТ только одна ситуация требует «отпуска» до конца контрактного периода: пропуск четырех недель запланированной терапии подряд (это правило подробнее обсуждается в главе 4).

Прекращение терапии как крайнее отрицательное подкрепление

В ДПТ, так же как и в брачных или семейных отношениях, любой окончательный разрыв отношений считается крайней мерой. Однако при некоторых обстоятельствах прекращение терапии неизбежно или даже желательно. В начале работы – до того как сформировались прочные взаимоотношения – терапевт может прекратить терапию, если считает, что другой специалист принесет пациенту больше пользы. Очевидно, это возможно только в том случае, если такого специалиста можно найти. На более поздних этапах терапевтических отношений ДПТ можно прекращать до истечения контрактного периода только в том случае, если были использованы все возможности для спасения взаимоотношений, включая работу с препятствующим терапии поведением пациента, внешние консультации или консультирование пар и «отпуск от терапии». Задача в том, чтобы исправить поведение, приводящее к «выгоранию» отношений, прежде, чем это «выгорание» начнется. Однако если, несмотря на все усилия, «выгорание» все-таки произойдет, ситуация может непоправимо ухудшиться, настолько, что терапевт будет не в состоянии от нее оправиться. В таком случае лучше прекратить терапию и направить пациента к другому специалисту, чем продолжать заведомо деструктивные отношения. При этом важно помнить, что в ДПТ прекращение терапии специалистом рассматривается как неудача терапии, а не пациента.

163