Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 161

161

Однако при надлежащей осмотрительности разумная доза неодобрения, конфронтации или эмоционального отдаления может быть весьма эффективной. Иногда в распоряжении терапевта просто нет других действенных реакций. Существует несколько способов представления негативных мнений и эмоциональных реакций. Можно использовать стратегии реципрокной и негативной коммуникации, которые будут рассматриваться в главе 12. Например, терапевт может сказать: «Если вы X , то я чувствую или делаю Y » (где X означает проблемное поведение, а Y – нежелательную для пациента реакцию терапевта). Или, в более негативном стиле, специалист может ответить угрожающему суицидом пациенту: «Если вы покончите с собой, то я уже не буду вашим терапевтом».

Если терапевт отвечает на целерелевантное неадаптивное поведение пациента неодобрением, конфронтацией или эмоциональным отдалением, очень важно восстановить положительную межличностную атмосферу после любого проявления улучшений, даже если положительные изменения минимальны и едва различимы. Поведенческие улучшения должны сопровождаться одобрением, похвалой и теплым отношением терапевта, иначе пациент может сделать вывод (вполне обоснованный, хотя иногда несколько преувеличенный), что специалисту невозможно угодить. Разумеется, иногда поведение пациента настолько болезненное для терапевта и вызывает такую фрустрацию, что клиницист просто не в состоянии ответить эмоциональной теплотой, даже если пациент попытается исправить ситуацию. В этих случаях естественное подкрепление негативного поведения пациента продолжается дольше, чем терапевт, а иногда и сам пациент того хотели бы. Хорошая стратегия в сложившемся положении – обсудить проблему с пациентом в открытой и толерантной манере. Само по себе обсуждение – шаг к изменению взаимоотношений, поэтому, скорее всего, оно будет способствовать подкреплению поведенческих улучшений пациента.

Коррекция и перекоррекция как отрицательное подкрепление

Первый и самый важный принцип при использовании отрицательного подкрепления заключается в том, что «наказание» должно соотноситься с «преступлением»; и, во-вторых, что пациент должен располагать возможностью для избежания или прекращения этого наказания. Техника коррекции – перекоррекции соответствует обоим критериям (обзор этой процедуры можно найти в: Cannon, 1983 ; а также Mackenzie-Keating & McDonald, 1990 ). Кроме того, эта процедура обычно очень удобна для терапевта.

Процедура коррекции – перекоррекции включает три этапа. Во-первых, после случая проблемного поведения терапевт лишает пациента положительного подкрепления, не удовлетворяет желания пациента или добавляет отрицательное подкрепление. Наиболее эффективное подкрепление – то, которое усиливает естественные, но нежелательные (для пациента) результаты поведения. Во-вторых, терапевт требует от пациента новое поведение, которое не только исправляет результаты неадаптивного поведения, но, более того, переисправляет их. Терапевт дает пациенту вразумительные инструкции, обосновывает принципы коррекции – перекоррекции, объясняет положительные последствия этой процедуры. Требуемое откорректированное поведение, таким образом, диалектически взаимосвязано с проблемным поведением. В-третьих, как только появляется новое «корректированное – перекорректированное» поведение, терапевт немедленно прекращает наказание – устраняет отрицательное подкрепление или ликвидирует эмоциональную дистанцию. Таким образом, пациенту предоставляется возможность прекратить наказание. Трудность здесь заключается в том, что результаты и поведение перекоррекции должны быть отрицательным подкреплением и в то же время не тривиальными и связанными с тем поведением, которое терапевт хочет сформировать.

Акцент ДПТ на участии пациента, совершающего парасуицидальные действия в промежутках между психотерапевтическими сеансами, в подробном поведенческом анализе и анализе решений перед обсуждением прочих тем может служить примером коррекции – перекоррекции. Продление отрицательного подкрепления – одно из проявлений естественной заботы терапевта о пациенте, желания устранить проблемное поведение последнего. Если человек чувствует себя настолько несчастным, что прибегает к парасуицидальным действиям, ответственный терапевт не может закрывать на это глаза. Поэтому специалист настаивает на том, чтобы заняться данной проблемой. Процедуры коррекции – перекоррекции относятся к поведенческому анализу и анализу решения проблем. Хотя многие пациенты с ПРЛ охотно обсуждают проблемы, которые способствовали их парасуицидальному поведению, очень немногим нравится обсуждать события и поведение, которые непосредственно привели к парасуицидальной реакции; почти для всех пациентов это носит характер отрицательного подкрепления. С другой стороны, обычно находится такая тема, на которую пациенты готовы говорить. Возможность разговаривать о других вещах, помимо суицида и парасуицида, выступает подкрепляющим фактором. Одна из моих пациенток, которая регулярно совершала суицидальные попытки, принимала повышенные дозы медикаментов и наносила себе увечья, внезапно, после шести месяцев терапии, прекратила суицидальные и парасуицидальные действия. Я поинтересовалась у нее, что случилось. Пациентка ответила, что поняла: если она не остановится, то не сможет говорить со мной ни о чем другом, кроме своего негативного поведения.

Подобная стратегия используется при тренинге навыков. Например, если пациент не выполняет домашнюю работу, терапевт начинает подробный, в эмпатическом ключе анализ факторов, помешавших пациенту сделать домашнее задание. При групповой терапии членов группы побуждают предлагать свои идеи относительно того, как противостоять этим факторам. Если пациент вообще отказывается от сотрудничества, терапевт может прибегнуть к полному анализу его тенденции к сопротивлению – также в участливой, доброжелательной манере. Одна из пациенток приходила на тренинг навыков в некоем эмоциональном «тумане», утверждая, что она забыла о домашнем задании или была не в силах заниматься им. Однажды, после нескольких бесплодных месяцев, она начала говорить о своих попытках самостоятельной отработки навыков. Отработка ею навыков, как и взаимодействие с другими членами группы, интенсифицировалась, и через некоторое время она сравнялась с другими членами группы. Индивидуальный терапевт этой пациентки спросил у нее, что случилось. Ей надоело, ответила она, что время групповой терапии тратилось на обсуждение того, почему она не выполняла самостоятельные задания. Она решила, что будет проще выполнять их.

161