Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 160

160

Из сказанного выше можно сделать три главных вывода. Во-первых, когда к пациенту начинает применяться режим гашения, терапевт должен найти в себе мужество и обязаться его поддерживать. Во-вторых, при гашении поведения, имеющего функциональное значение для индивида, терапевт должен помочь пациенту найти другое, более адаптивное поведение, которое будет функционировать так же или даже лучше, и обязательно подкреплять новое поведение. В-третьих, применяя к пациенту режим гашения, терапевт должен его поддерживать. Гашение – это не средство наказания пациента.

3. Применение отрицательного подкрепления… с осторожностью

Когда применять отрицательное подкрепление

Как я уже упоминала, наказание заключается в сопровождении поведенческих реакций отрицательным подкреплением. Например, применение к индивиду чего-либо такого, чего он не хочет, и лишение его чего-либо, чего он желает, будет отрицательным подкреплением для большинства. Однако, как и в случае с положительным подкреплением, влияние любого специфического последствия зависит от конкретной ситуации, целевого поведения и других контекстуальных характеристик. Событие, которое будет отрицательным подкреплением в одном контексте или ситуации, может не быть таковым в других случаях. Опять-таки, как и в случае положительного подкрепления, определение наказания будет функциональным или процедурным, и событие или результат квалифицируется как отрицательное подкрепление (и процедура в целом квалифицируется как «наказание») только в том случае, если этот результат подавляет некоторое поведение в конкретной ситуации.

Разница между гашением и наказанием иногда очень тонкая, но имеет большое значение. При гашении устраняются последствия, подкрепляющие определенное поведение; при наказании устраняются благоприятные условия, прежде не связанные с подлежащей наказанию реакцией (или добавляются нежелательные условия). Например, если парасуицид в условиях стационарной клиники подкрепляется вниманием персонала, то игнорирование пациента после парасуицидальных действий будет гашением; лишение желаемых привилегий или публичное унижение пациента будет наказанием.

Иногда отрицательное подкрепление – единственный способ устранения целевого неадаптивного поведения. Оно применяется в ДПТ в двух случаях. Во-первых , когда последствия, подкрепляющие целерелевантное, высокоприоритетное поведение, не поддаются контролю терапевта, а другие сильные подкрепляющие факторы недоступны, т. е. неадаптивное поведение не поддается гашению, а альтернативного поведения для подкрепления нет. Например, «пограничное» поведение может моментально и эффективно ослабить или прекратить болезненные эмоции, мысли или ситуации либо привести к возникновению приятных эмоций и мыслей; способствовать желанной госпитализации (или помочь добиться выписки из клиники), получению денежного пособия из общественных фондов; создать выход из трудной ситуации; обеспечить валидацию и выражение заботы или участия со стороны других людей. Когда эти результаты находятся вне контроля терапевта и в то же время оказывают более сильное влияние, чем другие эквивалентные подкрепляющие факторы, которыми располагает терапевт, может быть необходимым применение отрицательного подкрепления. Во-вторых , отрицательное подкрепление применяется в том случае, если неадаптивное поведение препятствует всем другим адаптивным видам поведения, т. е. когда нет никакого другого поведения, которое можно было бы подкреплять. Это особенно вероятно в том случае, если проблемное поведение в определенной ситуации возникает более или менее автоматически. Например, одна из пациенток нашей программы временами была настолько агрессивна по отношению к специалисту, что невозможно было проводить терапевтическую работу. Это поведение оказалось автоматически обусловленной реакцией на некоторые темы, затрагиваемые на психотерапевтических сеансах. Враждебное поведение пациентки было настолько сильным, что практически не оставляло места для позитивного поведения, которое можно было бы подкрепить. В данной ситуации терапевт реагировала прекращением сеанса, если пациентка не могла совладать со своим враждебным, агрессивным поведением в течение 20 минут.

Неодобрение, конфронтация и прекращение доброго отношения как отрицательное подкрепление

Критика, конфронтация и прекращение одобрения и доброго отношения со стороны терапевта могут быть чрезвычайно нежелательны для среднестатистического пациента с ПРЛ. (Ниже приводятся предостережения относительно интенсивности таких последствий.) Действительно, это подкрепление может быть настолько отрицательным, что терапевту следует применять его не только с большой осторожностью, но очень малыми дозами и только кратковременно. Часто то, что терапевт считает, например, только незначительным замечанием, воспринимается пациентом не только как критика всей его жизни, но и как угроза прекращения терапии. Поэтому немедленными последствиями могут быть сильный стыд и столь же сильный страх оставления. Хотя в некоторых случаях терапевт может добиваться именно такого уровня наказания, обычно подобные последствия неадекватно сильны для данного поведения. Выражение фрустрации или отчаяния может быть гораздо эффективнее, чем выражение гнева. Гнев терапевта может настолько беспокоить пациента, что вызывает эмоциональную дезорганизацию и дисфункциональность – возможно, еще более интенсивную, чем прежде. (И наоборот, для некоторых пациентов гнев терапевта действует как подкрепляющий фактор, сообщая о том, что терапевту «не все равно», раз уж он гневается.) При использовании отрицательного подкрепления в межличностной сфере терапевт должен проявлять осторожность и постоянно анализировать его эффективность.

160