Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 142

142

Обычно выявление причинно-следственных связей в поведении основано на правилах или отношениях «если… то…», которые могут не осознаваться пациентом. Комментируя, терапевт говорит: «Если ваша реакция Х , тогда наступает Y ». (И наоборот, при наблюдении и описании закономерностей терапевт замечает: «Как любопытно: Х и Y всегда взаимосвязаны».) Например, если пациент говорит, что ему хочется ударить терапевта, адекватный комментарий состоит в том, что пациент испытывает гнев по отношению к терапевту или чувствует себя в угрожающем положении. Если пациент избегает ситуации, он может быть испуган или, возможно, считает ситуацию безнадежной. Решение возобновить учебу, например, может подразумевать, что у пациента есть уверенность в своих силах. Терапевту следует быть крайне осторожным в выводах о сознательном стремлении пациента к определенным последствиям поведения, особенно если эти последствия болезненны или социально неприемлемы. При этом важно помнить о концепциях и посылках, описанных в главах 2 и 4.

4. Оценка трудностей принятия или отклонения гипотез

Пациент может не распознать повторяющиеся закономерности или причинно-следственные связи своего поведения. В некоторых случаях пациент узнает закономерности или причинно-следственные связи, но ему трудно признать это перед терапевтом либо принять реальность этих закономерностей или причинно-следственных связей. Каждая из этих альтернатив должна анализироваться совместно с пациентом, если пациент и специалист расходятся во мнениях относительно их наличия. В то же время терапевт должен отслеживать собственные предубеждения и трудности отказа от «инсайтов». Вполне возможно, что предложенный инсайт неадекватен. При обсуждении этих моментов очень важно, чтобы терапевт уважал точку зрения пациента; более того, терапевт должен давать пациенту понять (как прямо, так и опосредованно), что пациент и клиницист вовлечены в совместную деятельность, предполагающую сотрудничество сторон. Таким образом, подход к расхождению во мнениях не должен быть оценочным, а возможные трудности пациента при распознавании закономерностей и причинно-следственных связей в своем поведении должны обсуждаться в объективной и доброжелательной манере. Пациент часто предлагает собственные инсайты и интерпретации как поведения терапевта, так и паттернов своего взаимодействия с ним (или же, если речь идет о групповой терапии, терапевта с другими пациентами). Терапевту следует быть открытым к признанию таких паттернов и подтверждению инсайтов пациента, если это уместно. Такое обоснование должно предшествовать попыткам выявления проекций пациента, враждебного отношения, недостаточных навыков в построении инсайтов или скрытых мотивов для смещения направленности обсуждения на поведение специалиста. Особенно в тех случаях, когда паттерн представляет собой далеко не образцовое поведение терапевта, специалист имеет прекрасную возможность подкрепить обоснованные наблюдения и смоделировать невраждебный, неоценочный самоанализ. Эта тема подробнее обсуждается в главах 12 и 15.

Дидактические стратегии

Суть дидактических стратегий состоит в передаче информации о факторах, воздействующих на поведение в целом, а также о психологических, биологических и социологических теориях, которые могут пролить свет на определенные поведенческие паттерны. Пациенту (а иногда также родственникам пациента и лицам, с которыми он общается) предоставляют информацию о пограничном поведении (включая парасуицидальное поведение) и ПРЛ, эмпирических данных о различных терапевтических стратегиях, а также теоретических взглядах. Содержание этой информации подробнее рассматривается в главе 14. Дидактические стратегии кратко представлены в табл. 9.3.

Таблица 9.3. Дидактические стратегии

Предоставление пациенту ИНФОРМАЦИИ о развитии, сохранении и изменении поведения в целом:

• терапевт сообщает эмпирические результаты исследований;

• терапевт объясняет теорию, согласно которой поведение является результатом научения, и другие современные концепции поведения;

• терапевт рассматривает психобиологию поведения;

• терапевт рассматривает взаимосвязи и функции поведенческих паттернов;

• терапевт опровергает объяснение, согласно которому текущее поведение пациента является результатом чувства вины, аморальности или «психического заболевания»;

• терапевт предлагает альтернативные объяснения поведения на основе эмпирических данных;

• терапевт предлагает пациенту концепцию «проблемного соответствия».

Интерпретация парасуицидального и импульсивного поведения (например, злоупотребление алкоголем или наркотиками, неправильное или жестокое обращение с детьми, поведение избегания) как способа решения проблем:

• терапевт рассматривает отношение поведения к дефициту навыков решения проблем;

• терапевт рассматривает отношение поведения к функциональным результатам.

Передача пациенту ПЕЧАТНЫХ МАТЕРИАЛОВ, касающихся поведения, терапевтических методов, концепций ДПТ.

Предоставление, в случае необходимости, информации членам СЕМЬИ пациента.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт перегружает пациента информацией;

• терапевт настаивает на единственной версии действительности.

Основополагающая дидактическая стратегия – непосредственное изложение принципов научения и развития; биологических последствий различных поведенческих паттернов (в том числе приема наркотиков); а также основных эмоциональных, когнитивных и поведенческих процессов. Обычно дидактическая информация связана с эффективными методами поведенческого изменения и самоконтроля, имеющими отношение к проблемам пациента. Однако зачастую она также полезна для понимания поведения других людей по отношению к пациенту. Эта дидактическая стратегия применяется для того, чтобы помочь пациенту в ходе поведенческого анализа сосредоточиться на информации, имеющей к нему отношение, выработать способы разрешения определенных проблем, сделать выбор и принять соответствующие обязательства относительно конкретных терапевтических целей. Дидактическая информация предназначена для противодействия излишне моралистическим, суеверным или нереалистичным взглядам на поведение и изменение. ДПТ предполагает, что пациенты с ПРЛ часто испытывают огромный дефицит таких знаний; пациенты зачастую располагают неадекватной информацией о факторах, которые обычно оказывают влияние на поведение, а также о нормативных реакциях на ситуации, в которых они оказываются. Этот дефицит может объясняться разными причинами, включая ущербное или неправильное обучение и научение, характерные для инвалидирующей среды.

142