Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 141

141

Второе правило состоит в том, что при построении инсайтов терапевт должен стараться использовать лексику, не несущую отрицательного смысла. При прочих равных условиях следует отдавать предпочтение инсайтам с положительным значением. Подобным образом более предпочтительны инсайты, которые соответствуют опыту пациента. Исключением будет целенаправленное использование стратегий негативной коммуникации для достижения изменений (подробнее об этом – в главе 12). Подобный подход может требовать исключительно шокирующих и отрицательных интерпретаций. (Например, терапевт может говорить: «Вы снова пытаетесь делать все так, чтобы помешать терапии и довести меня до белого каления?», обращаясь к пациентке, которая – наверное, в миллионный раз – демонстрирует чрезвычайно интенсивное поведение, препятствующее терапии.)

Третье правило гласит, что интерпретации должны устанавливать связи между нынешним поведением пациента и текущими событиями. Пациенты с ПРЛ нередко отчаянно стремятся понять, как они дошли до такого тяжелого состояния; они часто хотят обсуждать события раннего детства и выяснить роль раннего научения в развитии своих проблем. Терапевт не должен совсем отказываться об обсуждения таких тем, поскольку их цель вполне оправданна. Однако следует подчеркнуть, что факторы, способствующие возникновению определенных форм поведения, не всегда дают информацию о факторах, ответственных за поддержание этого поведения. Кроме того, такой анализ не обязательно указывает пути изменения поведения. (Даже наоборот, пациент может сказать: «Как же я могу измениться, прожив такую жизнь?») Душевное спокойствие, которое некоторые пациенты обретают после подобного анализа, сто́ит затраченного на него времени (при условии умелого проведения); однако такой анализ не может заменить понимания поведения индивида в нынешнем контексте.

Время интерпретации

Существуют принципы того, когда и какие именно интерпретации следует предлагать пациенту. Эти принципы универсальны и применимы ко всем пациентам. Особенно важны три следующих момента. Во-первых, определять то, когда и сколько интерпретировать, нужно эмпирически и индивидуально для каждого пациента. Терапевт должен наблюдать влияние инсайта на пациента и соответственно изменять свое поведение. Во-вторых, диалектико-поведенческий терапевт обычно не воспринимает пациентов как слишком хрупких и слабых для того, чтобы принять правдивую интерпретацию своего поведения. В-третьих, принципы формирования, или шейпинга, определяют выбор того, какие виды поведения следует отложить на потом в пользу других видов поведения, требующих немедленного внимания (подробнее об этом – в главе 10).

Ниже описываются четыре стратегии инсайта.

1. Актуализация

При актуализации терапевт предлагает пациенту обратную связь относительно некоторых аспектов его поведения для отражения, подчеркивания или выведения на первый план определенных поведенческих паттернов. Часто актуализация довольно скоротечна и может ограничиваться кратким комментарием (например, «Очень интересно»), обсуждение темы может откладываться. Актуализация часто облекается в форму вопроса («Вы заметили, что сегодня вы уже в третий раз меняете тему?»).

Актуализация негативного поведения обычно истолковывается пациентом как критика, поэтому терапевту следует быть очень осторожным, чтобы не использовать эту стратегию как прикрытие своей враждебности или критичности по отношению к пациенту. Пациенты с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к этому. Обычно очень полезно уравновешивать актуализацию сильных сторон пациента обращением к проблемным реакциям.

2. Наблюдение и описание повторяющихся закономерностей

Важная составляющая терапии – конструирование значения жизненных событий посредством наблюдения повторяющихся, устойчивых закономерностей и отношений. При обсуждении жизни пациента и наблюдении его поведения в контексте терапевтических отношений клиницист должен отслеживать повторяющиеся связи между различными видами поведения пациента либо связи между поведением пациента и средовыми событиями. Особенно внимательным терапевт должен быть к тем отношениям, которые проливают свет на причинно-следственные связи. Поэтому, как и при поведенческом анализе, акцент делается на обнаружении событий, вызывающих либо поддерживающих поведение. Иногда лучше всего сначала спросить пациента, замечает ли он какие-либо интересные поведенческие закономерности. Или же терапевт может использовать опосредованный подход, обобщая сказанное пациентом либо последовательность событий таким образом, чтобы подчеркнуть замеченную закономерность. В других случаях терапевту лучше прямо сообщить о своих наблюдениях и обсудить их обоснованность с пациентом.

3. Комментирование причинно-следственных связей в поведении пациента

Как уже упоминалось, ДПТ предполагает, что люди (в том числе пациенты с ПРЛ) обычно не осознают переменных, контролирующих их собственное поведение либо воздействующих на него. Хотя некоторые правила, определяющие поведение человека, могут быть явными, бо́льшую часть времени поведение контролируется скрытыми правилами и допущениями. События, регулярно вызывающие определенные поведенческие паттерны, так же как и события, которые функционируют как факторы поведенческого подкрепления, зачастую не осознаются. ДПТ не предполагает, что подобная неосознанность непременно будет результатом вытеснения (т. е., по сути, она не мотивирована). Наоборот, предполагается, что большинству людей бо́льшую часть времени трудно адекватно выявлять факторы, контролирующие их поведение. Как правило, это и не нужно.

141