Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 94

Непрерывный кризис и зависимость от настроения, характерные для пациентов с ПРЛ, а также интенсивные негативные реакции на тренинг навыков могут весьма затруднить интегрирование последнего в индивидуальную терапию. Этих проблем нельзя полностью избежать – так или иначе, но тренинг навыков необходимо проводить. В моей клинике все новые пациенты, которые проходят индивидуальную психотерапию, также должны пройти годичный групповой тренинг навыков. При этом индивидуальный терапевт в течение первого года лечения сосредоточивается в основном на применении навыков, которым обучается пациент, а не на их приобретении. Задача индивидуальной терапии – интегрировать эти навыки в повседневную жизнь пациента, а также сделать их использование более частым.

Отсутствие направленности на приобретение навыков при индивидуальной терапии в нашей клинике вовсе не означает запрет. Если пациент нуждается в навыке, еще не включенном в тренинг, индивидуальный терапевт обучает его этому навыку «загодя». Кроме того, если пациент пропускает несколько занятий по тренингу навыков, а занятия с отстающими не предусмотрены (как это часто бывает), основной терапевт может провести тренинг навыков во время сеансов индивидуальной терапии.

Необходимость в этом будет определяться мнением терапевта и пациента о функциональной ценности данных навыков по отношению к другим целевым проблемам.

В некоторых ситуациях независимый тренинг навыков невозможен или даже нежелателен. Страховка пациента может не покрывать этих расходов; групповой тренинг навыков может в данное время не проводиться; имеющиеся в наличии тренинговые программы могут не подходить пациенту; или условия работы терапевта таковы, что независимый тренинг навыков не поддерживается или не имеет ценности. Что касается пограничных пациентов с нормальным функционированием (например, тех, которые не нуждаются в прохождении первого этапа терапии) или тех, которые хотят обучиться новым навыкам и способны сосредоточиться на выполнении этой задачи, они едва ли нуждаются в отдельном тренинге. В такой ситуации основной терапевт может включить тренинг навыков в индивидуальную терапию.

Как только появляются значительные успехи в достижении первых трех целей, терапевт должен оценить поведенческие навыки пациента – достаточны ли они для того, чтобы тот смог справиться со вторым этапом терапии, в котором проводится работа с остаточными посттравматическими стрессовыми реакциями. Прежде всего, при этом нужно помнить, что сама по себе терапия посттравматического стресса почти всегда становится травматическим опытом. Терапия не должна продолжаться до тех пор, пока терапевт не удостоверится, что пациент обладает хотя бы элементарными навыками, необходимыми для совладания с этой травмой. Поэтому, если обучение новым поведенческим навыкам до сих пор было второстепенным по отношению к прочим аспектам индивидуальной терапии, перед продолжением терапии может понадобиться интенсивное освоение навыков и их закрепление. В определенном смысле терапевт заполняет «пробелы в обучении» перед тем, как сделать следующий шаг.

Терапевт также должен быть готов к возобновлению проблем первого этапа (суицидального, препятствующего терапии и ухудшающего качество жизни поведения). Если это случается, направление терапии временно смещается на более приоритетные цели. Обычно задача ослабления посттравматического стресса постепенно теряет приоритетность на последнем этапе терапии, когда основной целью становится устранение остаточных проблем с помощью повышения самоуважения пациента.

Ослабление посттравматического стресса

Основная часть работы над ослаблением посттравматического стресса приходится на индивидуальную психотерапию, хотя некоторым пациентам показано участие во вспомогательных группах для жертв сексуального или физического насилия и т. п. На втором этапе терапии направленность ДПТ смещается на ранее имевшие место сексуальное и физическое насилие, эмоциональные травмы и недостаточную родительскую заботу. Это также дает возможность уделить внимание другому раннему опыту отрицательного подкрепления – утратам, неудачам или иным травмам, которые связаны с нынешними стрессовыми реакциями. Таким образом, на втором этапе индивидуальной психотерапии обычно начинается «вскрытие», когнитивная и эмоциональная обработка, а также разрешение патогенных событий детства. Индивидуальная психотерапия обычно предусматривает выраженную направленность на терапевтическую экспозицию и стратегии когнитивной модификации, предназначенные для изменения эмоциональных реакций пациента на ассоциирующиеся с травмой раздражители, а также на когнитивную реинтерпретацию как самой травмы, так и последующих реакций пациента на нее.

Четыре задачи в рамках этой целевой сферы обсуждались в главе 5 (принятие факта травмы; снижение стигматизации, непринятия своих чувств и самообвинения; ослабление отрицания и навязчивых паттернов стрессовых реакций; ослабление дихотомического мышления по отношению к травматической ситуации). В обычных случаях над этими задачами работают одновременно, направление терапевтического сеанса определяется проблемами, возникающими при терапевтической экспозиции травматических раздражителей.

Повышение самоуважения пациента и достижение индивидуальных целей

Во время последнего этапа индивидуальной психотерапии целью становится самоуважение пациента. Поскольку источником самых серьезных угроз для самоуважения пациента часто выступает социальное окружение, терапия на этом этапе сосредоточивается прежде всего на поведении самоуважения, которое имеет место (или отсутствует) в межличностных отношениях терапевта и пациента. Работа над таким поведением требует чрезвычайной сосредоточенности терапевта на взаимодействии с пациентом в каждый момент времени, а также на вербальных, эмоциональных и внешних поведенческих реакциях пациента. Одновременно целью выступает генерализация приобретенных навыков и их интеграция в повседневную жизнь. Терапия на этом этапе очень напоминает психодинамическую и клиент-центрированную, хотя предлагаемые интерпретации поведения могут сильно отличаться. Еще больше точек соприкосновения можно найти у третьего этапа ДПТ с функциональной аналитической психотерапией (Kohlenberg & Tsai, 1991 ).