Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 91

Третий этап: повышение самоуважения и достижение индивидуальных целей

Содержание завершающего этапа пересекается с первыми двумя этапами и представляет собой работу над развитием способности пациента доверять себе, принимать собственные мнения, чувства и действия и уважать себя независимо от отношения терапевта. Основная часть работы над индивидуальными целями пациента также происходит на этом этапе. Крайне важно, чтобы те навыки, которые пациент получает во время терапии, также распространялись (генерализовывались) на нетерапевтические ситуации. Терапия индивидов с ПРЛ обычно характеризуется тем, что поначалу пациенту очень трудно доверять специалисту, трудно просить терапевта о помощи, находить оптимальный баланс между независимостью и зависимостью. В первые месяцы терапии пациенту довольно трудно довериться специалисту и обращаться к нему даже тогда, когда в этом есть необходимость. Пациент мечется между всецелой зависимостью от терапевта в решении своих проблем и декларируемой независимостью: «Я ни в чем и ни в ком не нуждаюсь». Изучение этих особенностей поведения часто показывает, что те же самые межличностные паттерны пациента часто распространяются на других членов его окружения. Поэтому особое внимание в терапии будет уделяться способности доверять, в адекватной форме просить о помощи, зависеть от других людей и одновременно быть независимым от них. По мере того, как укрепляется доверие пациента к терапевту, он обычно становится более откровенным в плане своей потребности в помощи. Во время первых этапов терапии должна быть выражена направленность на подкрепление такого поведения пациента, которое позволяет ему обращаться за помощью к специалисту, если сам он не может справиться с ситуацией. Однако если просьба о помощи не переносится на других членов окружения пациента и если пациент не учится оказывать помощь себе и успокаивать себя, окончание терапии будет для него чрезвычайно травматическим. Переход от надежды на терапевта к надежде на себя и других должен начинаться почти сразу же. Опять-таки, при обучении пациента уверенности в своих силах должна сохраняться диалектическая направленность на способности полагаться на других людей. Таким образом, задача состоит в том, чтобы полагаться на себя и в то же время сохранять устойчивые межличностные связи.

Повышение самоуважения требует также снижения ненависти к себе и стыда. Мой опыт показывает, что остаточные переживания стыда (по поводу себя и своего прошлого) обычно выходят на поверхность на третьем этапе терапии. В частности, у пациента может возникнуть потребность в том, чтобы решить, как он будет конструировать свою историю и как представит ее другим людям. Пациент должен решить, как отвечать на интерес людей к своему прошлому, особенно если это может вызвать внешне проявляющиеся болезненные реакции. Иногда возобновление сильного стыда или страха окончания терапии может привести к возвращению проб лемного поведения первого этапа или стрессовых реакций второго. Обычно эти рецидивы непродолжительны. Очень важно, чтобы терапевт не усугублял чувство стыда и не сводил возобновление неадаптивного поведения к патологии. Подобная ситуация очень похожа на состояние бывшего курильщика, который оставил свою вредную привычку пять лет назад, а затем подвергается воздействию раздражителя, прочно ассоциирующегося с курением. Если у данного индивида нет достаточного опыта обучения, связанного с этим раздражителем, он может испытать неожиданно сильную тягу к курению. В ДПТ данная ситуация означает не регресс индивида, а необходимость нового обучения.

Как и в промежутке между первым и вторым этапами терапии, пациент может брать «отпуск» перед третьим этапом или во время него. Иногда в интервале пациенты могут проходить другую терапевтическую программу или работать с другими терапевтами. Нет никаких оснований возражать против этого.

Установление приоритетов в рамках целевых категорий при индивидуальной амбулаторной терапии

Как уже упоминалось, индивидуальный терапевт при амбулаторной работе выступает основным терапевтом пациента, а также несет ответственность за организацию лечения для выполнения всех первичных терапевтических задач. Однако выбор поведения, на котором должна сосредоточиться терапия в рамках целевых категорий, может представлять трудности для основного терапевта. Иерархия видов поведения в рамках этих категорий представлена в табл. 6.2 и будет обсуждаться ниже.

Таблица 6.2. Иерархии видов целевого поведения в рамках целевых категорий при индивидуальной амбулаторной психотерапии

Суицидальное поведение

1. Кризисное суицидальное поведение.

2. Парасуицидальные действия.

3. Навязчивые суицидальные побуждения, образы и сообщения.

4. Суицидальная идеация, ожидания, эмоциональные реакции.

Препятствующее терапии поведение

1. Поведение пациента или терапевта, которое может воспрепятствовать терапии.

2. Непосредственно препятствующее терапии поведение пациента или терапевта.

3. Препятствующее терапии поведение пациента или терапевта, функционально связанное с суицидальным поведением.

4. Препятствующее терапии поведение пациента, подобное проблемному поведению вне терапии.

5. Недостаточность или отсутствие терапевтического прогресса.

Поведение, ухудшающее качество жизни

1. Поведение, непосредственно вызывающее кризис.

2. Легко меняющееся поведение (по контрасту с трудно изменяемым поведением).