Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 89

Подготовительный этап: ориентирование пациента

Насущной проблемой при работе с пограничными и парасуицидальными индивидами остается возможность преждевременного оставления терапии значительным процентом пациентов. Несколько экспериментов (Parloff, Waskow, & Wolfe, 1978 ) предоставили эмпирические доказательства того, что проведение подготовительных, с целью ориентации, сеансов коррелирует с сокращением процента пациентов, преждевременно прекращающих терапию. Поэтому первые несколько сеансов индивидуальной психотерапии посвящаются подготовке к работе. Задачи этого этапа терапии двояки. Во-первых, пациент и терапевт пытаются прийти к обоюдному информированному решению о совместной работе, которая будет способствовать достижению пациентом изменений, которых он хочет добиться в себе и своей жизни. Во-вторых, терапевт пытается изменить любые дисфункциональные представления или ожидания пациента относительно терапии, которые могут повлиять на терапевтический процесс и/или вызвать решение о преждевременном прекращении терапии.

Что касается первой задачи, пациент должен как можно больше узнать о межличностном стиле терапевта, профессиональной компетентности, терапевтических задачах и намерениях относительно проведения терапии. Терапевт обязан оказать пациенту содействие, чтобы тот смог принять информированное решение об участии в терапии, а также должен собрать достаточно информации о пациенте, чтобы решить, сможет ли он с ним работать. На этом этапе следует проводить диагностическое и оценочное интервью, а также составлять историю пациента. Что касается представлений и ожиданий пациента, связанных с лечением, специалист описывает программу работы, темп и масштабы изменений, которых можно ожидать в контексте терапии; выясняет и обсуждает представления пациента о терапевтах и психотерапии вообще; а также пытается провести «рефрейминг» психотерапии как процесса научения. Эти ориентационные сеансы подробнее описываются в главах 9 и 14.

Первый этап: приобретение базовых способностей

Как уже упоминалось, первый этап терапии сосредоточен на суицидальном поведении, препятствующем терапии поведении, важнейших типах поведения, ухудшающего качество жизни, а также на дефиците навыков. Чтобы добиться контроля над первыми двумя целями, при терапии пациентов с высокой дисфункциональностью и суицидальностью может понадобиться год или больше. Прогресс при работе над поведением, ухудшающим качество жизни, в некоторой степени зависит от того, что представляет собой это поведение. Что касается аддиктивного поведения, много времени может потребоваться только для того, чтобы добиться от пациента обязательства работать над этим поведением. Однажды у меня была пациентка с серьезной алкогольной зависимостью, которой потребовалось больше двух лет на то, чтобы решить наконец взяться за себя и приступить к работе над изменением проблемного поведения. И даже после этого пациентку арестовали за вождение в состоянии опьянения, заставили проходить принудительное двухлетнее лечение, и мне пришлось предоставить ей «отпуск от терапии», чтобы убедить ее взять на себя обязательство участвовать в терапии (стратегия «отпуска от терапии» обсуждается в главе 10).

Как правило, к концу первого года терапии пациент должен обладать практическими знаниями и основными поведенческими навыками, которым обучают в ДПТ. Хотя применение этих навыков к различным целевым проблемным сферам остается долговременной терапевтической задачей, такого большого объема времени, который затрачивается на приобретение навыков на первом этапе, на дальнейших этапах терапии уже не требуется – за исключением тех случаев, когда основной терапевт не оказывает пациенту достаточной помощи для интеграции приобретаемых навыков. Опять-таки, мой опыт показывает, что если основной терапевт не ценит навыков, которым обучается пациент, и не помогает ему интегрировать эти навыки в повседневную жизнь, пациент зачастую забывает то, чему научился.

Второй этап: ослабление посттравматического стресса

Второй этап терапии, который начинается только тогда, когда предыдущее целевое поведение находится под контролем, включает непосредственную работу над посттравматическим стрессом. Некоторые могут оспаривать статус посттравматического стресса как цели второго этапа. Те, кто считает ПРЛ особой разновидностью посттравматического стрессового расстройства, могут предположить, что лечение ранней травмы, особенно вследствие сексуального насилия, должно быть высшим приоритетом терапии – как только эта проблема разрешается, все остальные проблемы также становятся разрешимыми. Хотя я отношусь к этой точке зрения с некоторым пониманием, я считаю, что ввиду результирующего хаоса в жизни пациента и высокого суицидального риска для лечения посттравматического стресса следует очень тщательно выбирать время.

Мой опыт показывает, что в тех случаях, когда терапевты начинали работу со «вскрытия», когда терапия с самого начала была направлена на обсуждение детских травм (включая сексуальное, физическое насилие, эмоциональные травмы или заброшенность), многие из пациентов просто не могли перенести повторное возвращение к травматическим событиям. Наоборот, такой подход часто приводил к высокой суицидальности, парасуицидальным действиям, близким к летальным, навязчивому членовредительству или к (возобновлению) госпитализации. Поэтому ДПТ не сосредоточивается на травматическом стрессе до тех пор, пока пациент не будет обладать необходимыми способностями и «подпорками» (как в контексте терапии, так и вне его), которые позволят успешно излечить травму. Удовлетворительный прогресс на первом этапе терапии подготавливает пациента для последующей работы над травматическим опытом. Выражаясь терминами психодинамики, пациент должен обладать необходимой силой Эго для прохождения терапии.