Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 8

В-третьих, индивиды с ПРЛ демонстрируют паттерны поведенческой дисрегуляции, о чем свидетельствует чрезвычайное и проблемное импульсивное поведение, а также суицидальное поведение. Попытки членовредительства и самоубийства – обычное явление среди этой категории пациентов. В-четвертых, у индивидов с ПРЛ наблюдается периодическая когнитивная дисрегуляция. Кратковременные, непсихотические формы дисрегуляции мышления, включая деперсонализацию, диссоциацию и бредовые состояния, иногда возникают вследствие стрессогенных ситуаций и, как правило, исчезают, когда стресс проходит. Наконец, распространена дисрегуляция чувства «Я». Индивиды с ПРЛ нередко утверждают, что они совсем не ощущают своего «Я», жалуются на чувство пустоты и не знают, кто они. Фактически ПРЛ можно считать распространенным расстройством как регуляции, так и самовосприятия, – концепция, предложенная Дж. Гротштейном (Grotstein, 1987 ).

Внесенные мной изменения подтверждаются интересными данными, собранными Стивеном Хертом, Джоном Кларкиным и их коллегами (Hurt et al., 1990; Clarkin, Hurt, & Hull, 1991 ; см. обзор в: Hurt, Clarkin, Munroe-Blum, & Marziali, 1992 ). Ис пользуя иерархический кластерный анализ восьми диагностических критериев DSM-III , ученые выявили три кластера критериев: кластер идентичности (хроническое чувство опустошенности или скуки, проблемы идентичности, невыносимость одиночества); аффективный кластер (лабильный аффект, нестабильные межличностные отношения, сильный и неадекватный гнев) и кластер импульсивности (членовредительство, суицид и импульсивное поведение). Когнитивная дисрегуляция в этих результатах не выделяется, поскольку кластеризация была основана на критериях DSM-III , не включающих когнитивную нестабильность как один из симптомов ПРЛ.

Для диагностики ПРЛ имеется ряд методик. Исследовательская методика, которая использовалась чаще всего, – первая версия DIB , разработанная Дж. Гандерсоном и его коллегами (Gunderson et al., 1981 ); недавно появилась переработанная и исправленная версия, о которой мы уже упоминали (Zanarini et al., 1989 ). Критерии, которые чаще всего использовались для клинической диагностики, брались из различных версий DSM , последнее время в основном из четвертого издания. Как видно из табл. 1.2, у DIB-R и DSM-IV много общего. Это не должно никого удивлять, если учесть, что Дж. Гандерсон разработал первую версию DIB , а также был председателем рабочей группы при составлении критериев оси II DSM-IV . Также имеются различные формы самоотчета для диагностики пациентов (Millon, 1987b ; обзор см. в Reich, 1992 ).

Таблица 1.4. Основные концепции ПРЛ

Понятие парасуицидального поведения

Оживленная полемика возникла в связи с поиском термина для нелетальных увечий, наносимых себе пациентами. Противоречия в основном касались степени и видов намерения (Linehan, 1986; Linehan & Shearin, 1988 ). В 1977 году появился термин «парасуицид» (Kreitman, 1977 ), обозначающий: а) поведение индивидов, связанное с нанесением себе намеренных несмертельных увечий, в результате чего возникают травмы, болезни или риск смерти; б) любое применение медикаментозных или других химических веществ, которые не предписаны для употребления или употребляются в повышенных дозах с выраженным намерением членовредительства или самоубийства. Парасуицид, по определению Н. Крейтмана, включает как имевшие место суицидальные попытки, так и членовредительство (нанесенные себе порезы, ушибы, ожоги) без выраженного намерения покончить с собой [3]. Сюда не относится прием медикаментов с целью наркотического опьянения, избавления от бессонницы или самолечения. Парасуицид отличается от суицида, при котором субъект преднамеренно убивает себя; суицидальных угроз, когда пациент говорит, что собирается покончить с собой или нанести себе вред, но еще не привел своих угроз в исполнение (например, стоит на перилах моста, но не прыгает в воду; или высыпает в рот горсть снотворных таблеток, но не глотает их); а также от суицидальной идеации.

Парасуицид включает поведенческие паттерны, которые известны под общим названием «суицидальных жестов» и «манипулятивных суицидальных попыток». Термин «парасуицид» представляется более предпочтительным по двум причинам. Во-первых, в отличие от двух предыдущих названий, этот термин есть описательное утверждение, а не мотивационная гипотеза. Термины «жест», «манипулятивный» предполагают, что парасуицид мотивирован намерением опосредованно передать информацию или воздействовать на окружающих, а термин «суицидальная попытка» подразумевает, что субъект пытается лишить себя жизни. Однако имеются и другие возможные мотивы парасуицидального поведения – например, регуляция настроения (скажем, редукция тревожности). В любом случае необходимо провести тщательную оценку, однако упомянутые термины создают обманчивое впечатление, что такая оценка уже проведена. Во-вторых, слово «парасуицид» не имеет столь выраженного негативного смысла. Согласитесь, нелегко положительно относиться к человеку с ярлыком «манипулятор». Трудности, с которыми сталкивается терапевт при работе с данной категорией пациентов, предоставляют соблазнительную возможность «обвинить жертву» и в конце концов утвердиться в отрицательном отношении к ней. И все же положительное отношение к индивидам с ПРЛ уже в какой-то степени означает оказание им помощи (Woollcott, 1985 ). Это чрезвычайно важный момент, и я скоро к нему вернусь.