Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расс - Страница 76

Совершенствование поведенческих навыков

Тренинг навыков в ДПТ предназначен для восполнения дефицита поведенческих навыков, характерного для индивидов с симптомами ПРЛ. Как уже говорилось в главе 1, девять диагностических критериев DSM-IV можно разделить на пять логических категорий: дисфункция «Я» (неадекватное чувство «Я», ощущение пустоты); поведенческая дисрегуляция (импульсивное, самодеструктивное или суицидальное поведение); эмоциональная дисрегуляция (эмоциональная лабильность, гнев); межличностная дисрегуляция (хаотические отношения, страх оставления); когнитивная дисрегуляция (деперсонализация, диссоциация, бредовые расстройства). Поведенческие навыки, которым обучают при проведении ДПТ, направлены именно на эти проблемные сферы. Связь между тренингом навыков и широкими категориями диагностических критериев ПРЛ представлена в табл. 5.3. Навыки эмоциональной регуляции, навыки межличностной эффективности, навыки перенесения дистресса и «основные» навыки психической вовлеченности изучаются в структурированном формате. Навыкам самоуправления, необходимым для овладения всеми другими навыками, обучают по мере необходимости на протяжении всей терапии.

Таблица 5.3. Задачи тренинга навыков в ДПТ

«Основные» навыки психической вовлеченности

Навыки психической вовлеченности имеют ключевое значение для ДПТ, из-за важности их называют «основными». Этим навыкам обучают в первую очередь, они стоят на первом месте в дневниковых карточках, которые пациенты заполняют каждую неделю. Навыки психической вовлеченности представляют собой психологические и поведенческие версии навыков медитации, которым обучают в восточных духовных практиках. Больше всего я заимствовала из практики дзэн, однако эти навыки вполне совместимы с большинством других западных и восточник практик медитации. Сюда относятся три навыка «что» (наблюдение, описание, участие) и три навыка «как» (некритическое отношение, сосредоточение на чем-то одном в данный момент времени, эффективность). Эти навыки подробно описываются в «Руководстве по тренингу навыков…», краткое описание приводится ниже.

Базовые «что». Сюда относится обучение наблюдению, описанию и участию. Задача – разработать стиль жизни на основе осознанного участия (в противоположность неосознанному участию, характерному для импульсивного и зависящего от настроения поведения). Как правило, активное наблюдение и описание собственных поведенческих реакций необходимо только в ходе научения новому поведению при наличии определенных трудностей или необходимости изменений. Приведу сравнение: начинающий пианист уделяет много внимания положению рук и пальцев, может вслух отсчитывать ритм музыки, называть ноты. По мере формирования навыков необходимость в таких действиях отпадает. Однако если при обучении закрепляются определенные ошибки, пианист возвращается к наблюдению и описанию до тех пор, пока не овладеет правильной техникой.

Первый навык из категории «что» – наблюдение, т. е. внимание к событиям, эмоциям и другим поведенческим реакциям, даже если эти реакции неприятны. Пациент просто учится осознанно переживать все, что происходит в данный момент, вместо того чтобы убегать от ситуации или пытаться устранить эмоции (поведение, которое подлежит ослаблению). Как правило, способность уделять внимание событиям требует соответствующей способности посмотреть на событие со стороны; наблюдение события отличается и отделено от самого события. (Например, наблюдение за ходьбой и ходьба – совершенно разные вещи.) Этот акцент на «переживании момента» вытекает как из восточных философских практик, так и западных идей неподкрепленной экспозиции как метода борьбы с автоматическим избеганием и реакциями страха.

Второй навык из категории «что» состоит в словесном описании событий и личных реакций. Способность находить соответствующие словесные обозначения для поведенческих и средовых событий необходима как для успешного общения, так и для самоконтроля. Для формирования этого навыка индивид должен научиться не воспринимать свои эмоции и мысли буквально, т. е. как буквальное отражение средовых событий. Например, чувство испуга не обязательно говорит о присутствии реальной угрозы для жизни или благополучия индивида. Однако индивиды с ПРЛ часто принимают свои эмоциональные реакции за переживание обусловливающих событий. Пациент путает физические проявления эмоций (например, «Я чувствую спазмы мышц живота, у меня перехватывает дыхание») с восприятием среды («Начинается экзаменационная сессия»), что порождает неадекватные выводы и мысли («Я провалюсь на экзамене»). Мысли также воспринимаются буквально, т. е. индивид принимает свои мысли («Мне кажется, что меня никто не любит») за реальные факты («Меня никто не любит»). Одна из главных целей когнитивной терапии – проверить корреляцию мыслей и соответствующих средовых событий. Индивиду, который не способен отделить свои мысли от реальных событий, будет трудно в любой терапевтической системе. Интересно, что почти все терапевтические подходы подчеркивают, что очень важно помогать пациентам наблюдать за событиями и описывать их. Методика свободных ассоциаций в психоанализе, ведение дневника в поведенческой терапии, запись мыслей, предположений и убеждений в когнитивной терапии, рефлективное реагирование в клиент-центрированной терапии представляют собой примеры наблюдения и описания поведенческих реакций и текущих событий в жизни пациентов.